Ⅰ型呼衰患者重型顱腦損傷后交通性腦積水全身麻醉病例分析
病例女，80歲，體重65kg，身高160cm，ASAⅤ級，因“重型顱腦損傷術后7個月”入院。患者于2019年2月10日下樓摔傷后致“重型顱腦損傷”，在當地醫院行開顱清除血腫，去骨瓣減壓術，術后臨床治愈，出院診斷：重型顱腦損傷；繼發性腦疝；左側額葉腦出血破入腦室；左側硬脊膜下血腫；蛛網膜下腔出血。
出院時患者意識呈嗜睡狀，近1個月患者意識較前明顯變差，偶出現昏睡狀態，喚醒和進食困難，有癲癇發作">癲癇發作，大小便失禁。門診以“交通性腦積水；重型顱腦損傷術后；外傷性癲癇”收入神經外科，擬在全身麻醉下行側腦室-腹腔分流術。
術前完善顱腦CT結果示：（1）開顱清除血腫，去骨瓣減壓術后，左側額葉軟化灶，腦積水；（2）雙側基底節區及雙側腦室旁，半卵圓中心腦梗死，軟化灶；（3）腦白質脫髓鞘改變，腦萎縮；（4）右側眼瞼內積氣。胸部CT示：（1）雙下肺感染，慢支表現；雙肺陳舊性病變，雙肺小結節；（2）主動脈硬化，肺動脈高壓。
雙下肢血管超聲示：雙側小腿肌肉內靜脈血栓形成。心臟超聲示：升主動脈硬化，主動脈瓣退行性變，心包腔積液，LVEF：61%。實驗室檢查：血紅蛋白108g/L，白蛋白29g/L，血K+3.43mmol，降鈣素原0.23ng/ml。動脈血氣示：pO2 33mmHg，pCO2 43.7mmHg，SO2 62.7%。余未見明顯異常。患者入手術室后，監測ECG、SpO2、無創動脈血壓。SpO2 59%，血壓110/72mmHg，心率92次/min，吸入純氧前SpO2維持在60%以下。
開放左上肢外周靜脈，左足背動脈穿刺并置管，查動脈血氣：pO2 37mmHg，pCO2 34.8mmHg，SO2 78%，血K+2.7mmol，血紅蛋92g/L，BE7。向患者家屬反復介紹麻醉手術風險后，家屬仍強烈要求手術。
麻醉采用靜脈慢誘導，外周靜脈輸注枸櫞酸舒芬太尼注射液10μg（0.15μg/kg），依托咪酯脂肪乳注射液10mg（0.15mg/kg），羅庫溴銨注射液10mg（0.15mg/kg），地塞米松10mg；達克羅寧表面麻醉，可視喉鏡下行氣管內插管，插管型號7.0，插管深度距門齒21cm。慢誘導麻醉后，給予機械通氣，潮氣量設置為8ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，麻醉維持采用靜吸復合，吸入2L/min純氧+1.5%七氟醚，同時分別靜脈泵注右美托咪定0.2μg/（kg·h）、10%KCl1g（50ml/h）、瑞芬太尼5μg/（kg·h）和去甲腎上腺素0.5 μg/（kg·min）。
術中輸注羥乙基淀粉30g（500ml），少白紅細胞300ml，術中患者SpO2100%，動脈血壓維持在110~130/65~80mmHg。手術持續90min，出血20ml，尿量100ml。術后患者未拔除氣管導管，鎮靜狀態下轉入神經外科ICU病房進一步治療。術后第2d患者神志呈藥物鎮靜狀態，呼吸機輔助呼吸，呼吸機呼吸模式轉為自主呼吸模式；下午17∶00拔除氣管插管，自主呼吸順暢，神志清，精神可。
撤除心電監護轉入普通病房進行后續治療，1w后患者出院，精神神志較前有較大改善，生活質量得到了很大的提高。討論重型顱腦損傷伴交通性腦積水患者，患者的意識精神和生活質量差，甚至接近生命的終點，加之患者高齡伴Ⅰ型呼衰此類患者在保守治療的情況下可能很快死亡，而全麻下的手術治療能夠明顯的緩解癥狀，延長壽命。該類患者行側腦室-腹腔分流術療效肯定，可有效解除顱內高壓，改善神經功能，提高生活自理能力，減少并發癥的發生，是目前神經外科治療腦積水最常用的一種方法。
此類患者在全麻下手術治療，雖然風險較大，但術后的恢復效果較好。Ⅰ型呼衰對于手術麻醉和術后管理存在巨大風險，術后呼吸衰竭癥狀加重，肺部感染進一步惡化，會導致嚴重的后果。由于老年慢阻肺患者術前不同程度地存在肺功能低下，嚴重者出現呼吸衰竭，故判斷是否適合全身麻醉和麻醉期間的呼吸管理顯得尤為重要。一方面需要糾正缺氧和二氧化碳蓄積，另一方面需要保持呼吸道暢通，維持氧合。另外，也需兼顧老年人循環等系統呈退行性改變的特點，其對麻醉藥品的耐受性較差，如使用不當，常可并發循環及呼吸抑制，通常根據麻醉效果使用最小劑量以滿足手術效果。術后保留氣管內插管行無創正壓通氣可預防呼吸衰竭，盡早恢復肺功能，提升手術效果。
呼吸衰竭為神經外科手術的極高危因素，原因為：麻醉藥物代謝緩慢，術后較長時間由于意識狀態和全身情況未得到改善而無法脫機。有研究顯示，神經外科手術后昏迷患者肺部感染和敗血癥發生率明顯增高，可加重患者術前的呼吸衰竭情況。
綜上所述，重型顱腦損傷后交通性腦積水伴Ⅰ型呼衰的高齡患者，給麻醉和手術帶來了很大的風險和難度。在手術條件能夠實現的情況下，完善術前檢查，充分術前準備，制定合理安全的麻醉方案，術中嚴密監測呼吸和循環，尤其是建立起有創動脈監測，持續關注患者的氧合情況，術中維持足夠的麻醉，緩慢平穩過渡，待各項生命體征平穩后拔除氣管內插管，進行后續治療，達到術后改善生活質量和延長壽命的目的。