患者，男，38歲，因“全身多處爆炸火焰燒傷伴疼痛6h”于2014年8月2日入無錫市第三人民醫院燒傷科住院治療。患者入院前6h被粉塵爆炸火焰燒傷全身皮膚，伴嚴重吸入性損傷，入院后給予軀干切開減張、清創包扎、氣管切開、抗感染、抗休克、呼吸機輔助通氣、保痂等治療。既往無基礎疾病。
入院診斷：99%Ⅱ°~Ⅲ°全身多處熱火焰燒傷，重度吸入性損傷，燒傷性休克，代謝性酸中毒。該患者病情危重，入院后即處于嚴格制動狀態。入院后查總鈣1.71mmol/L（正常參考范圍2.1~2.8，下同），離子鈣1.12mmol/L（1.15~1.29），血磷1.63mmol/L（0.8~1.7），血尿素氮7.65mmol/L（1.7~8.3），肌酐180μmol/L（44~123），白蛋白水平13.6g/L（35~55），該患者血鈣稍低于正常值。血氣分析pH7.21（7.35~7.45），PaO2 69mmHg（80~100），PaCO2 40mmHg（35~45），提示該患者存在代謝性酸中毒，2d后復查血氣基本正常。血常規白細胞26.1×109/L，生化常規超敏C反應蛋白265.7mg/L，提示該患者感染嚴重，后多次復查血常規超敏C反應蛋白仍高于正常值。入院后第12d加用重組人生長激素13.5IU每晚1次皮下注射促進創面愈合，連續用藥24d。
入院后第34天查總鈣2.85mmol/L，離子鈣1.58mmol/L，血磷0.99mmol/L，血尿素氮9.98mmol/L，肌酐57μmol/L，白蛋白水平42.5g/L，提示高鈣血癥，給予鮭魚降鈣素50IU，q12h應用以及水化等治療。治療1周后查總鈣3.6mmol/L，離子鈣1.88mmol/L，血磷1.63mmol/L，血尿素氮12.74mmol/L，肌酐73.5μmol/L，患者血鈣仍上升，開始每日行血液透析治療清除高血鈣，血鈣仍在3.1~3.6mmol/L范圍內波動。
入院第89天，下肢骨關節X線提示骨質疏松、破壞。入院后第41、87、90天查完整型甲狀旁腺激素（iPTH）分別為10.7、7.6、11.80pg/ml（12.0~88.0）。入院第98天，應用唑來膦酸4mg，Qd靜脈滴注1次，并于第2天停血液透析。用藥后第2、4天查總鈣分別為2.89、2.54mmol/L，離子鈣分別為1.44、1.28mmol/L，隨訪至用藥后8個月，多次復查血鈣均在正常范圍內，血離子鈣在1.2mmol/L左右波動，總體病情平穩。
討論
制動后高鈣血癥首次由Albright在1941年提出。因其發病率低，在臨床上極易被忽視而不能得到有效及時的治療。有報道稱，普通人群中持續性高鈣血癥的發病率為1%，而在有些醫院住院患者高鈣血癥的發病率達到3%。2010年Kohut等選取燒傷面積超過體表面積20%或者住院天數超過20d的73位患者進行調查，其中22位患者最終出現了高鈣血癥，由此得出燒傷后制動引起高鈣血癥的發病率為30%，明顯高于之前報道的住院天數超過28d的燒傷患者高鈣血癥發病率19%。這22位患者首次出現高鈣血癥的平均時間為燒傷后21d（2~66d）。與其他51位血鈣正常的患者相比，這22位患者的燒傷面積更大，制動時間更長。可見，長期制動是高鈣血癥的一項高危誘發因素，其機制是長期制動引起的破骨細胞活躍導致骨吸收增加。
其具體機制尚不清楚，但在成人中，通過髂嵴的活檢已經證實燒傷后3周就會出現骨質的吸收，且長期制動過程中每月有0.5%的骨質流失，有文獻報道稱，制動后高鈣血癥的高危因素還包括兒童、青少年、Paget＇s病和膿毒血癥。本例患者住院期間感染一直反復發生，膿毒血癥進一步導致了該患者的高鈣血癥。由于膿毒血癥，白細胞介素1β（interleukin-1β）、白細胞介素6（interleukin-6）、腫瘤壞死因子α（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）等促炎因子會顯著增高，刺激成骨細胞產生細胞NF-кB受體活化因子配體（RANKL），由此刺激骨髓基質細胞轉化為破骨細胞，并且該患者長期處于應激狀態而產生的內生糖皮質激素，都會進一步通過刺激RANKL的形成，從而增加破骨細胞的生成并導致骨吸收。該患者在住院后第10天開始加用重組人生長激素（rhGH），有學者認為rhGH增加了維生素D介導的腸道鈣吸收或者甲狀旁腺介導的腎臟鈣重吸收，從而導致血鈣升高。
代謝性酸中毒、腫瘤患者、甲狀腺功能亢進癥等內分泌疾病也會導致血鈣升高，該患者入院時存在代謝性酸中毒，可能進一步加重了高鈣血癥。惡性腫瘤相關性高鈣血癥則主要見于軟組織腫瘤和血液系統腫瘤（如多發性骨髓瘤、T細胞型白血病、淋巴瘤），但該患者并無相關基礎疾病。在Gallacher等的文獻報道中，應用二膦酸鹽后若繼續保持制動，在1個月左右會再次出現高鈣血癥，給予與第1次相同劑量的二膦酸鹽后血鈣會再次回復正常。本例患者雖一直保持制動，但隨訪至用藥后8個月，多次復查血鈣均在正常范圍內，血離子鈣在1.2mmol/L左右波動。
本例患者應用的唑來膦酸作為第3代二膦酸鹽，通過抑制破骨細胞的活化和抑制破骨細胞的增生來抑制骨吸收。臨床上用于輔助治療發生骨轉移的癌癥患者，還可用于預防惡性腫瘤引起的骨骼相關疾病，延緩骨轉移的發生，具有短期用藥，長期顯效的優點。通過對本例患者的分析及文獻回顧，對于制動時間較長、膿毒血癥、長期應用生長激素、代謝性酸中毒或腫瘤患者，建議動態監測鈣離子水平，預防高鈣血癥的發生。