反常性痤瘡又稱為毛囊閉鎖三聯征、Verneuil病、化膿性汗腺炎，是一類較少見的以反復發生的皮膚膿腫、結節伴竇道和瘢痕形成為特征的慢性化膿性皮膚附屬器疾病。第二軍醫大學附屬長海醫院皮膚科采用中厚皮片移植術治愈1例HurleyⅢ級反常性痤瘡患者，現報道如下。
1 臨床資料
患者男性，35歲，因“左臀多發膿腫和竇道5年，加重50 d”于2013年8月來我院就診。2008年5月，患者左臀無明顯誘因出現膿腫和結節，伴明顯觸痛，多次于當地醫院接受治療，曾外用皮炎平軟膏，口服米諾環素、異維A酸，靜脈滴注甲硝唑、頭孢替安治療，均未取得理想療效。病情反復，遷延不愈，嚴重時伴發熱、乏力，皮膚病變面積逐年擴大，嚴重影響工作生活和日常活動。2013年8月病情加重，左臀皮損處膿性分泌物明顯增多，遂收入我院住院治療。患者既往無特殊疾病史和家族遺傳病史。
入院查體可見左臀多處膿腫，部分融合，邊界不清晰，有多個竇道形成，伴膿性分泌物外溢，觸痛較明顯，皮損周圍皮膚溫度較高，心、肺、腹等系統檢查無異常。實驗室檢查：白細胞11.6×109/L，中性粒細胞8.2×109/L，血常規其余指標未見異常；尿、糞常規、肝腎功能和電解質均未見異常。
皮膚病變處分泌物細菌培養結果示金黃色葡萄球菌生長。結合現病史、體格檢查及實驗室檢查診斷為HurleyⅢ級反常性痤瘡。
入院后予以口服異維A酸膠丸（20 mg/次，2次/d）、加強局部換藥等治療，10 d后患者血常規指標均在正常范圍內，臀部分泌物有所減少。經過術前評估，患者于2013年8月15日全麻下行自體中厚皮片移植術。根據預估創面大小于左大腿外側供皮區以滾軸刀取約體表面積1%的中厚皮片（厚度約0.5 mm）。
沿左臀病灶邊緣作橢圓狀切口，以電刀分離皮下組織，沿病灶與左臀深筋膜脂肪層間隙切除病灶。將所取自體中厚皮片拉網后覆蓋于手術創面，予以小紗布填塞并加壓包扎固定。手術過程順利，出血量約60 mL。
切除病灶組織病理檢查示：皮膚附屬器周圍可見炎性細胞浸潤，局部淋巴管和血管明顯擴張，伴有纖維組織增生，符合術前診斷。術后供皮區予以油紗覆蓋，植皮區加強創面引流換藥，并予以米諾環素口服（100 mg/次，2次/d），鹽酸萬古霉素靜滴（500 mg/次，2次/d）。術后12 d拆線，創面愈合良好，移植皮片存活狀態理想，術后25 d出院。截至2014年7月隨訪11個月，可見左臀植皮全部存活生長，無觸痛，無新發病灶，患者恢復正常的工作生活。
2討論
反常性痤瘡通常發生于汗腺分布的皮膚皺褶部位，如腋窩、臀部、會陰等部位。發病年齡較為年輕，男女均可受累，發病機制尚不明確。Hurley分級將該疾病的皮損分為三級，I級是有膿腫形成，不伴有瘢痕和竇道；Ⅱ級是一處或者多處孤立的膿腫，伴有瘢痕和竇道；Ⅲ級是有融合的膿腫和竇道形成。當前大多數學者認為該疾病起源于毛囊，毛囊漏斗部角化過度所導致的毛囊阻塞、腫脹、破裂是該疾病的早期生理變化。當前國內大多采用維A酸類、抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑、抗雄激素類藥物等內科治療方法一，較少開展外科治療。
通過內科治療，輕度患者可能獲得較好療效，中重度患者往往難以獲得有效控制，病情反復甚至加重。國外文獻曾報道局限性切除縫合術、皮片移植術、皮瓣移植術等多種外科手術方式用于治療反常性痤瘡，局限性切除縫合術的復發率較高，皮片移植術和皮瓣移植術適用于更大范圍的皮損，二者復發率相近，與局限性切除縫合術相比復發率較低。
本例患者采用中厚皮片移植術治療后隨訪11個月無復發，分析其術式上的優勢在于合理保證了切除深度，同時改變了病變處的皮損特點。由于反常性痤瘡的病變單位是毛囊、皮脂腺、大汗腺等皮膚附屬器，故本例病灶區域切除的深度選擇在毛囊根部下方，到達大汗腺水平，完成了病變的根除。此外，本病好發部位的皮膚特點可能與發病機制有密切關聯，而下肢并非本病好發部位，根除病變后從下肢取皮移植相當于改變了該處的皮膚特點，這或許也是治療后不復發的原因，其具體機制值得進一步研究。
采用外科手術治療反常性痤瘡的目的是根除膿腫、瘢痕和竇道。然而有研究報道，廣泛切除病灶后可能出現感染、瘢痕攣縮、肉芽組織過度增生等并發癥，并且有復發可能。本例患者經中厚皮片移植術治療后隨訪11個月無并發癥出現，這與我們對術后治療的重視密不可分，術后予以合理換藥同時密切觀察皮片生長狀態，并使用萬古霉素、米諾環素等抗生素預防術后感染，最終實現了根治疾病、極大提高患者生活質量的目的。
通過本例自體中厚皮片移植術治療反常性痤瘡的臨床分析，提示外科手術可以作為治療嚴重反常性痤瘡的有效途徑。對于內科治療效果不佳的患者，外科手術相對更為有效，值得國內醫師在臨床工作中予以關注和重視。然而，國內外關于外科手術治療反常性痤瘡的高等級證據資料還非常不足，尚無多中心、大樣本、隨機對照試驗的報道，手術適應證的制定、術式的選擇、術后并發癥的防治等問題均需要進一步研究論證。如果在循證醫學的指導下反常性痤瘡的外科手術治療得到科學、有效地推廣和開展，該病的治愈率會得到顯著提高，更多的患者可脫離頑疾的困擾回歸到正常的工作生活中。