患者女，25歲，漢族，因右側乳房紫紅色扁平丘疹伴瘙 癢3月余，于2016年5月至廣東省中醫院就診。2016年2月， 患者無明顯誘因右側乳房m現散在橢圓形、約米粒大小紫紅 色扁平丘疹，伴瘙癢，無明顯疼痛。于外院就診，曾診斷為濕 疹，給予抗過敏治療及中藥湯劑治療，效果不佳，皮疹逐漸增多：2012年5月因眼黃、皮膚黃6周，納差、乏力2周于廈門 大學附屬中山醫院就診，查血常規示白細胞5．38×109／L，紅 細胞0．97 X 10”／L，血紅蛋白42 g／L；尿常規示尿膽原陽性；網 織紅細胞0．36×10”／L(參考值0．024×10”／L～0．084 X 10”／L)， 比值37．9％(78．9％～99．5％)；血清鐵34．3 I上mol／L(9．0～ 27．0 p．mol／L)，鐵蛋白440，2 Ixg／L(5．5一135斗rdL)；直接膽紅 素8．8 I．zmol／L(0—6-8 Ixmol／L)，間接膽紅素163．9斗mol／L (0～11．97 tzmol／L)，總膽紅素172．7 tunol／I。(3．4—17．1 umol／L)， 乳酸脫氫酶673．5 U／L(109～245 U／L)，ol羥丁酸脫氫酶 644．8 U／L(72。182 U／L)；葉酸、維生素B12正常；免疫功能 檢測：補體C3 550 mg／L(900～1 800 mg／L)，補體c4 70 ms／L (100—400 mg／L)，IgA、IgG、IgM正常，蔗糖溶血試驗及酸溶 血試驗陰性，直接抗人球蛋白試驗陽性(1：128)，間接抗人球 蛋白試驗陽性(1：16)；抗核抗體(ANA)陽性(核顆粒型1：100)， 抗dsDNA抗體陰性，抗可提取性核抗原(ENA)抗體(組合)均 陰性；骨髓象：有核細胞增生極度活躍，粒細胞系／紅細胞系 比為0．4，粒細胞系增生、比例低，紅細胞系增生明顯，以中晚 幼紅細胞為主，巨核細胞數569個／(1．5 cm X 3 cnl)，可見血 小板聚集，提示紅細胞系比例增多(溶血性貧血可能)；腹部 彩超：脾大。診斷：自身免疫性溶血性貧血。給予注射用甲 潑尼龍琥珀酸鈉40mg／d靜脈滴注，后改為口服醋酸潑尼松 片50mg／d，予輸注紅細胞、護肝、消除黃疸、抗感染等對癥支 持治療，血紅蛋白上升后出院。2012年8月因尿黃2 d，尿白 細胞+++、鏡檢白細胞6個／高倍視野，尿膽原弱陽性，加用環 磷酰胺400 mg靜脈滴注1次；后患者無眼黃、身黃、貧血貌， 血紅蛋白上升至正常，醋酸潑尼松片逐漸減量至7．5 mg／d，定 期血液科門診隨訪。否認其他內科病史，家族中無貧血病史 及遺傳病史。
體檢
面色萎黃，體形適中，全身皮膚黏膜及鞏膜無黃 染，無出血點，淺表淋巴結無腫大，心肺查體未見異常：皮膚科檢查：右側乳房周圍散在扁平紫紅色丘疹、斑丘疹，米粒大 小，部分皮損呈暗紅色，主要分布于乳房卜．部及外側，無水 皰、糜爛及破潰，未聞及明顯異味。
實驗室檢查
ANA陽性(核顆粒型l：320)，抗dsDNA抗 體陰性，補體C3 676 mg／L(參考值790～1520 mg／L)，補體 c4 144 mg／L(O．16．380 mg／L)；血常規示白細胞5．36 X 109／L， 紅細胞3．39×10”／L。平均紅細胞體積106．9 fl(82～95 f1)，血 紅蛋白119 g／L；尿常規：白細胞190個／txl；肝功能：總膽紅素 57．4 p．mol／L(5．1—28 p。mol／L)，直接膽紅素14。3斗mol／L(0～ 10．0 I上mol／L)，間接膽紅素43．1 txmol／L(2～18．0 p。mol／L)。右 乳房皮損組織病理檢查：表皮輕度角化過度，顆粒層楔形增 厚，棘層肥厚，海綿水腫，少量炎癥細胞卜延至表皮，基底細 胞液化變性，色素失禁，表皮下裂隙形成；真皮淺層淋巴細胞 帶狀浸潤。
診斷
扁平苔蘚(右側乳房)，自身免疫性溶血性貧血。
治療
外用0．1％他克莫司軟膏，口服醋酸潑尼松片 15 mg／d及硫酸羥氯喹片">硫酸羥氯喹片0．2 rdd。因患者自訴服用硫酸羥氯 喹后出現心慌、氣促，停用硫酸羥氯喹。經3個月治療后隨 訪患者，乳房部無新發紫紅色扁平丘疹．遺留暗紅斑色素沉 著，無瘙癢。 討論扁平苔蘚病因不明，可能與免疫、遺傳、藥物、精 神緊張、病毒感染、內分泌紊亂等因素有關。自身免疫性溶 血性貧血是免疫功能紊亂所致的一種疾病，目前發病機制不 明，主要的病理機制為產生針對自身紅細胞的抗體并造成其 免疫破壞。本病例2012年確診為自身免疫性溶血性貧血， 經治療后血紅蛋白上升至正常，2016年5月于我院就診時查 血常規提示輕度貧血，考慮自身免疫性溶血性貧血復發。自 身免疫性溶血性貧血多數病因不明，可繼發于結締組織病如 系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎等。本例患者合并發生自身 免疫性溶血性貧血和扁平苔蘚，兩者可能存在相同的抗體， 也有可能是自身免疫性溶血性貧血導致的免疫紊亂誘發了扁平苔蘚。