牙外傷是僅次于齲病造成的兒童牙體永久性缺損和缺失的第二大疾患，牙齒外傷具有意外性及不可預測性，乳牙外傷后須考慮其對繼承恒牙胚發育的影響及影響程度。本文報告1例上頜乳切牙外傷導致左上中切牙發育異常并發萌出前齲，同時對相關文獻進行回顧，以分析討論乳牙外傷對繼承恒牙的影響。
1 病例報告
患兒劉某，男，7歲，2013-03因右上前牙腫痛5d至昆明醫科大學附屬口腔醫院就診。現病史：家屬訴患兒5年前不慎被鐵球撞擊上前牙，上唇腫痛數日，未采取任何治療措施；2年前雙側上頜前牙脫落，1年前左上前牙萌出，右上前牙至今未萌；5d前，右上前牙區腫痛，于當地醫院行“膿腫切開引流術”后，腫痛加劇，遂來就診。
臨床檢查：1未萌，唇側牙槽黏膜見黃白色膿性分泌物溢出（圖1），根尖區黏膜充血腫脹，可捫及1牙冠唇側傾斜；1近中扭轉，牙冠中1/3帶狀凹陷，叩痛（-），無松動。
影像學檢查：1根尖片（圖2A）示：1牙根根管粗大，管壁較薄，似臘腸狀改變，根尖區約2mm×4mm低密度透射影；錐形束CT（圖2B）示：1牙根與牙冠間形成90°彎曲弧度，腭側牙頸部低密度透射影約3mm×2mm×4mm。
診斷：①1膿腫切開引流術后，1彎曲牙阻生，1萌出前牙冠內吸收；②1釉質發育不全、1異位萌出（近遠中向扭轉）。治療計劃：擬行1拔除術。治療過程：膿腫切開引流術后2d，局麻下完整拔出患牙，見牙冠呈白堊色，釉質面見貫穿牙冠的帶狀凹陷，腭側牙頸部見孔洞，洞內容物色褐，質軟，探診深達髓腔，似齲樣改變（圖3）。
搔刮去凈牙囊組織；生理鹽水沖洗，可吸收縫線縫合。術后創口愈合良好。
2 討論
乳牙外傷是兒童牙科常見病之一，其發生率在4%～33%，如不及時治療可導致預后不良及多種并發癥。須密切追蹤外傷對繼承恒牙的影響。創傷對恒牙胚的影響在臨床及動物實驗中已得到證實，主要表現為：牙冠及牙根發育異常，如牙根彎曲（root dilaceration）、雙重根（root duplication）、牙根發育停止、牙根吸收等；牙齒萌出異常，嚴重者可致恒牙胚壞死，牙瘤樣改變等。
乳牙外傷對恒牙的損傷程度受諸多因素影響，如患兒外傷時的年齡、外傷的類型、創傷力量的方向及大小，以及恒牙胚的發育狀況、受累乳牙的牙根吸收情況等。有學者認為在4歲之前發生乳牙外傷，更容易對恒牙胚造成影響，因該期乳牙根尖與繼承恒牙胚之間解剖位置鄰近，一般認為乳牙嵌入性外傷對恒牙胚的損害最為嚴重。
該患兒2歲時曾有硬物撞擊上頜前牙的外傷史，左上中切牙萌出后，可見其近遠中向扭轉，異位萌出，且釉質發育不全，牙冠中1/3呈帶狀凹陷；1阻生，釉質發育不全，并伴發牙根發育異常，不僅冠根之間存在彎曲角度，而且出現廣泛性牙根內吸收。在臨床上較為多見的是牙齒根尖部分吸收，廣泛性牙根吸收較為罕見，常發生在有外傷史的患牙。
患兒1腭側牙頸部并發較為罕見的“萌出前牙冠內病損”。萌出前牙冠內病損（pre-eruptive intracoronal lesion），又名萌出前牙冠內吸收，是未萌或部分萌出的恒牙牙冠部的缺陷。因其臨床表現與齲齒相似，故曾命名為“萌出前齲”（pre-eruptive caries），發生率為3%～6%，多見于恒牙阻生或恒牙遲萌。該病例提示創傷是萌出前牙冠內吸收的一個危險因素。
萌出前牙冠內吸收的診斷主要以影像學檢查為標準，表現為未萌（或部分萌出）的恒牙冠部牙本質內鄰近釉牙本質界的透射影，偶可引起牙髓或者根尖周病變，出現根尖區域的低密度透射影像。本例中，影像學檢查示1腭側牙頸部低密度透射影已達髓室，根尖區約2mm×4mm低密度透射影，萌出前冠內吸收已導致患牙牙髓及根尖區域的感染。此外，1為彎曲牙，彎曲牙的發生與恒牙胚受到不同原因的創傷、擠壓、刺激而導致牙胚的已鈣化部分移位，剩余部分的恒牙胚以一定角度形成有關。
主彎曲牙的治療取決于彎曲程度、牙根形態、牙發育程度及牙齒位置等。牙根發育完全的彎曲中切牙，如患牙冠根交角大于90°，應首先嘗試保守治療，可以通過外科手術聯合正畸牽引等多學科聯合治療方法予以保留，使之排列到牙弓中。
嚴重彎曲者首先外科拔出，拔牙指征為：①牙冠在上頜附著齦與黏膜交界處或其上方膜齦垂直萌出，對應唇黏膜創傷性潰瘍，或能觸及在唇溝底處埋伏；放射診斷為重度彎曲牙，探查顯示切方牙槽骨消失；②正畸專家會診建議拔除，或可嘗試診斷性治療，但療效不確定；③患者家長了解詳細情況后堅決要求拔除；④不處理患牙將持續造成黏膜損害等。
該病例中，1不僅冠根部嚴重彎曲，由于萌出前牙冠內病損累及牙髓，牙根發生內吸收，管壁薄弱，牙髓及根尖周組織感染，膿腫形成，故采取牙拔除術。臨床工作中應及時診治乳牙外傷，降低對恒牙發育的影響。此外，兒童活潑好動，加之身體的協調性和判斷能力較差，須加強牙外傷防治知識的宣傳及普及，在兒童的各項運動中推廣口腔的防護措施和安全教育，有效預防牙外傷的發生。