以急性胰腺炎（AP）為并發癥或者首發癥狀的出血熱腎病綜合征（HFPS），雖然以前有過報道，但是臨床仍較為少見，所以為了避免臨床醫生誤診，尤其是醫療條件欠發達地區或者基層醫院的醫生，早期診斷可以防止誤診漏診，現報道1例以AP為并發癥的出血熱腎病綜合征患者的診斷心得。
病例簡介
病歷資料 患者，男，60歲。因“發熱2周，腹痛、腹脹伴少尿10d”于2014-12-30收入院。2周前無明顯誘因出現持續高熱（T 39℃）伴乏力、頭部脹痛及腰背部疼痛。10d前出現上腹部持續性脹痛，伴惡心、多次嘔吐胃內容物；同時出現少尿及顏面、雙足輕度浮腫。1周前就診于當地醫院。
血常規：WBC 19.7×109/L，NE 71.24%，PLT 85×109/L；生化：AMY 584U/L，LIP 4670U/L，AST 97U/L，ALT 82U/L，Cr 730.5μmol/L，Urea 37.45mmol/L，膽紅素正常；尿常規：Pro（+++）、OB（++）。腹部B超：膽囊增大，壁不厚，膽管內徑0.8cm，因腸管擴張積氣胰腺顯影不清，腎實質大小正常。診斷及治療：考慮為“急性膽源性胰腺炎（ABP）、腎衰竭">急性腎衰竭（ARF）”，給予復方奧曲肽抑制胰液分泌、營養支持、保肝及利尿等治療后，病情無好轉，后因腎功能進一步惡化（Cr 980μmoL/L、Urea 43.25mmol/L）為行腎臟替代治療轉入我院。
入院查體 患者否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性腎病病史，發病前無肝腎毒性藥物接觸史，吸煙史40年，20支/d。查體：T 38.5℃，P 104次/min，R 22次/min，BP 165/79mmHg。急性腎病面容，眼瞼中度水腫，瞼結膜輕度充血，雙肺呼吸音粗，心律齊。腹質韌，上腹壓痛（+）、反跳痛（±），Murphy征（±），腸鳴音未及，肋脊角叩擊痛（+），雙足輕度水腫。腹部CT平掃：膽囊增大，膽囊及膽管內未見結石影，胰腺形態飽滿，胰周脂肪層正常，未見胰周滲液。
診斷思路 患者外院診斷結果不能解釋如下問題：①患者出現胃腸道癥狀前有高熱、頭痛表現，伴血象明顯升高；②腹部CT檢查僅發現膽囊增大，未見膽系結石征象；③胰腺CT表現為輕型水腫型胰腺炎，但卻合并嚴重的ARF，腎損害程度與胰腺炎病情不符，且兩者同時出現，不能用重癥急性胰腺炎（SAP）后繼發ARF這一“一元論”來解釋。進一步追問病史得知患者家中近期有老鼠出沒，結合冬季（12月份）發病的季節特點，予完善血清及尿液漢坦病毒（HV）病原學檢查，結果提示：血清及尿液HV-Ag（+）、血清HV特異性IgM抗體1：20（+），證實為HV感染導致的出血熱腎病綜合征。
治療及預后 經利巴韋林抗感染、營養支持及腎臟替代等治療后患者病情逐漸好轉，1個月后治愈出院。
討論
HFRS是由漢坦病毒引起的，以鼠類為主要傳染源的一種自然疫源性疾病，以發熱、休克、充血出血和腎損害為主要臨床表現。腎臟的病理學改變包括腎皮質缺血、髓質充血水腫、腎小球毛細血管細胞變性壞死和血管腔內微血栓形成等，導致嚴重的ARF發生。典型HFRS病例病程中有發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期的五期過程，非典型病例可出現越期現象，重癥患者可出現前3期的重疊。發熱期除高熱、血象升高外，還有頭痛、腰痛、腹痛、惡心等感染中毒癥狀。
本例患者發病初期的癥狀與HFRS發熱期臨床表現相吻合，但因合并有急性胰腺炎（AP）這一并發癥，全身嚴重感染所導致的胃腸道中毒癥狀可掩蓋在AP引起的胃腸功能紊亂中；發病初期腰背痛的表現也可與AP引起的腰背部放射痛相重疊。此外，患者未經過明顯低血壓休克期后直接進入腎衰竭的少尿期，且腎衰竭表現與高熱、胃腸道中毒癥狀同期出現，發熱期與少尿期相互重疊，這也增加了疾病的診斷難度。但是在得知患者有鼠類接觸史后，結合冬季起病、合并發熱及嚴重ARF等臨床特點，通過完善HV的病原學檢查后，最終確診為HFRS。
AP為HFRS的罕見并發癥，僅見于2%的患者。它由HV感染所致，多表現為輕型水腫型胰腺炎，這與本患者胰腺CT影像表現相符。患者初診考慮為膽源性胰腺炎，主要基于膽囊增大這一影像學表現，但未發現膽石癥等膽系疾病表現，結合患者全身嚴重感染的中毒表現，考慮膽囊增大為高炎性反應下的繼發改變。
通過本例患者的病例分析可以得知，HFRS的臨床診斷應注意以下事項：①疾病的流行病學特征，包括流行季節（冬春季）、與鼠類直接或間接地接觸史及疫區接觸史等；②對于急性起病，以發熱及三痛（頭痛、眼眶痛、腰背痛）、胃腸道中毒癥狀為早期表現；發熱初期即出現尿蛋白陽性且迅速增加、腎功能急劇惡化的患者應按照疑似病例對待。必要時需完善HV相關病原學檢查以防漏診。③臨床上對于AP等HFRS的罕見并發癥的應引起足夠的重視和認識，防止以偏概全，忽略了對原發疾病的診斷。同時需注意發熱期胃腸道中毒表現與急腹癥的鑒別。在AP的病因診斷上，除膽石癥、高脂血癥和高鈣血癥等常見原因外，對于存在發熱等感染表現且胰腺病變較輕者，還應考慮到感染（尤其是病毒感染）導致AP的可能。