病例資料
患者男，48歲，因左側顳、頂部顱骨缺損鈦網修復術后半年，頭皮變薄、鈦網外露并潰爛1個月，于2014年8月13曰入院。
患者既往無藥物過敏史，術前行低分子右旋糖酐皮膚過敏試驗，結果為陰性。
專科檢查：左側顳部鬢角發際可見一潰瘍組織，皮膚缺損并顱骨鈦網外露，面積約25pxx37.5px，頭皮缺損皮緣可見炎性反應，左側顳、頂部可見原轉移皮瓣及移植區皮片，皮片色澤均勻，質韌，未見腦脊液外漏。
診斷：左側顳部皮膚缺損并鈦網外露。
于8月21日在全麻插管下行左顳部擴創、左股前外側游離皮瓣移植術。手術分2組同時進行，吻合皮瓣血管前半小時，患者生命體征平穩，遵醫囑靜脈滴注低分子右旋糖酐葡萄糖注射液（即右旋糖酐40葡萄糖注射液，規格500ml，成分30g右旋糖酐40與25g葡萄糖，四川科倫藥業股份有限公司，產品批號T13092420)，20滴/min。
輸入約5ml時，患者出現血壓下降，由110/65mmHg(1mmHg=0.133322kPa)驟降至74/40mmHg，脈搏112次/min，雙肺聽診可聞及濕羅音和水泡音，心率增快為112次/min，嘴唇發紺，指甲青紫，立即停用低分子右旋糖酐，更換輸液器，靜脈推注多巴胺2g。
患者心率、脈搏及血壓持續下降，2min后患者發生室顫和心臟停搏，脈搏消失。予以靜脈應用腎上腺素、阿托品、利多卡因等藥物，同時行心肺復蘇、電除顫等搶救治療，8min后患者心臟復跳，此時血壓為125/58mmHg，心率32次/min。
急查血氣分析提示：低氧血癥，通氣不足，呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒合并低鉀性堿中毒。予以補鉀、靜脈滴注甘露醇和5%碳酸氫鈉液體，靜脈推注速尿20mg、氫化潑尼松20mg，冰帽降溫等對癥處理后，心電監護示血壓恢復至130/60mmHg，心率102次/min。
經搶救后患者生命體征逐漸恢復平穩，在充分的后繼處理下，重新消毒鋪巾。10倍顯微鏡下吻合皮瓣血管后，見皮瓣血運較差，局部應用罌粟堿和低分子肝素，溫鹽水紗布熱敷皮瓣等對癥處理后，皮瓣血運逐漸恢復。在持續冰帽，呼吸機支持下送人ICU繼續治療。
因皮瓣缺血壞死，于9月4日在全麻下行左顳部擴創、右股前外側游離皮瓣移植術，皮瓣完全成活，患者痊愈后出院。
討論
低分子右旋糖酐分子量小，在體內停留時間短，易經腎臟排泄，并具有抗紅細胞和血小板凝集、降低血液黏滯性、防止血栓形成、改善微循環等作用，但其本身具有抗原性，且注射液中可能含有多糖及蛋白質，可引起過敏反應。
本例患者因在游離皮瓣移植術中出現低分子右旋糖酐過敏性休克并致心臟驟停，在搶救過程中，對腦部進行冰敷降溫，并應用收縮血管藥物等，導致皮瓣血運障礙，皮瓣最終缺血壞死。
血管吻合口局部血栓的形成是導致游離皮瓣壞死的主要因素。游離皮瓣移植術后，常規采取保溫措施，密切觀察皮瓣血運及腫脹情況，合理應用低分子右旋糖酐、低分子肝素、罌粟堿等擴血管、抗凝、解痙藥物，可有效防治動、靜脈血管危象的發生。有研究表明，低分子右旋糖酐對于頭頸部游離皮瓣移植成功率及血栓形成發生率并沒有顯著影響。
其在顯微外科手術后的作用僅是補充血容量，對吻合后的血管并無明顯作用，而低分子肝素鈣不僅能有效抑制動、靜脈血栓的形成，且出血傾向較小。
本例患者低分子右旋糖酐皮膚過敏試驗結果為陰性，在使用此藥時發生重度過敏性休克并發心臟驟停實為少見，值得臨床醫護人員引起重視。
因此，建議在該類顯微外科手術中及術后慎用低分子右旋糖酐葡萄糖注射液，可選用低分子肝素鈣作為抗凝藥物，以免導致不良反應的發生。