1 病歷摘要
患者， 31 歲， G1P0。因“停經 25+2周，發現血壓增 高 10+天”于 2016 年 12 月 8 日由外院急診轉入我院。 患者平素月經規律，周期 28～30 天，經期 5～6 天，末 次月經: 2016 年 4 月 17 日，預產期: 2017 年 1 月 24 日。2+年前因血尿、蛋白尿、血壓升高達160/110 mmHg、 全身水腫、腎功異常于外院行腎穿確診為 IgA 腎病 ( Ⅲ期) ，給予口服尼松">潑尼松沖擊治療( 50 mg 每天 1 次) 、厄貝沙坦降壓( 100 mg 每天1 次，用6 月) 等正規 治療病情控制后潑尼松逐漸減量至停藥，停用厄貝沙 坦，換為拉貝洛爾 50 mg 每天 3 次，長期維持，血壓控 制在 130～135/80～ 85 mmHg，之后 3 個月自然懷孕。 停經 40+天，超聲發現宮內早孕，可見胎心搏動。孕早 期無陰道流血流液等，測血壓、腎功等指標正常。孕 12 周于外院建卡定期產檢，均無異常，孕期一直口服 拉貝洛爾 50 mg 每天 3 次，自測血壓正常，波動于 130～135/80～85 mmHg， 24小時尿蛋白0. 3 g，多次檢查 腎功能(尿素、肌酐) 未見異常，無頭暈、頭痛、眼花，無眼 瞼、顏面部、雙下肢水腫等。入院前 20+天( 孕 22+周) 無 明顯誘因出現血壓升高，最高達 160/110 mmHg，伴泡沫 尿，自訴無任何不適等自覺癥狀，在當地醫院查尿蛋 白( +) ，24 小時尿蛋白 5. 4 g，血尿素 ( BUN) 7. 8 mmol/L，血肌酐( Scr) 113 μmol/L，自行將口服拉 貝洛爾改為 100 mg 每天 3 次后，監測血壓波動于 137～145/90～100 mmHg，未進一步診治。入院前 10+ 天( 孕 23+ 周) 再次出現血壓明顯升高，最高達160+ /110+mmHg，同時伴有泡沫尿、眼瞼、顏面部水腫，自 行加服潑尼松 10 mg 每天 1 次、硝苯地平控釋片 30 mg 每天 1 次，自訴血壓控制欠佳( 具體不詳) 。入院 前 2 天( 孕 25 周) 于當地醫院腎內科住院，查尿常規 隱血( +) ，尿蛋白( +++) ，透明管型可見， 24 小時尿蛋 白 17. 16 g， BUN 8. 3 mmol/L， Scr 129. 0 μmol/L，血漿 白蛋白26. 1 g/L，給予口服潑尼松10 mg 每天 1 次，拉 貝洛爾100 mg 每天3 次、硝苯地平控釋片 30 mg 每天1 次。當地醫院因患者及家屬有強烈保胎意愿，為求 進一步診治轉入我院。患者孕期精神可，低鹽低脂低 蛋白飲食，大便正常，體質量增加約 10 kg，現無腹痛、 陰道流血流液，自感有胎動。 入院 查 體: T 36. 6℃，P 69/min，Ｒ 20/min， BP 138/100 mmHg，雙眼瞼、顏面部水腫，雙下肢無明 顯水腫，下腹膨隆、軟，子宮張力不高，未捫及宮縮，宮 高 22 cm，腹圍 88 cm，胎心 145/min。入院完善相關 檢查，血常規:白細胞總數( WBC) 16. 1×109 /L，中性粒 細胞( N) 0. 787，血紅蛋白 117 g/L，血小板 177×109 / L， C 反應蛋白( CＲP) 4 mg/L，降鈣素原( PCT) 0. 21 ng/mL，尿常規:尿蛋白( +++) ，病理管型可見， 24 小時 尿蛋白 7. 92 g。肝腎功: 氨酸">丙氨酸氨基轉移酶( ALT) 96 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶( AST) 63 U/L，白蛋白 ( ALB) 27. 3 g/L，乳酸脫氫酶( LDH) 617 U/L， BUN 9. 6 mmol/L， Scr 129 μmol/L。白帶常規: 查見酵母樣 菌芽生孢子。心電圖、超聲心動圖、血電解質未見明 顯異常。彩超:臀位，雙頂徑 5. 83 cm，頭圍21. 92 cm， 股骨長 4. 51 cm，腹圍 17. 55 cm( 約 22+4周) ;羊水 4. 3 cm，胎兒頸部見臍帶繞頸 2 周; 臍動脈血流( UmA) S/ D= 7. 1～呈單峰( 多次測量) ; 胎心 127/min。大腦中 動脈及靜脈導管未見異常。孕婦盆腔液性暗區深度 約 3. 9 cm。腹腔腸間隙液性暗區最深約 3. 1 cm。胸 腔未見明顯積液，雙下肢血管彩超未見明顯異常。因 患者及家屬有強烈的保胎意愿，充分理解并愿意承擔 所有風險，堅決要求繼續妊娠，鑒于病情的嚴重性和 特殊性，故對進一步的處理方案提請討論。
2 討 論
劉希婧( 產科住院醫師) : 該患者的病史特點如 下:育齡期婦女，有 IgA 腎病( Ⅲ期) 2+年，正規治療病 情緩解后 3 個月妊娠。此次妊娠 20 周前規律口服拉 貝洛爾 50 mg 每天 3 次，血壓波動于 130 ～ 135/80 ～ 85 mmHg，多次查尿蛋白( －) 、腎功能( BUN、 Scr) 未見 異常。入院前 20+天( 孕 22+周) 血壓開始升高，自行調整降壓藥后血壓控制在 137～145/90～100 mmHg;入院前 10+天( 孕 23+周) 病情逐漸加重，出現了大量蛋白尿 ( 尿蛋白+++、尿蛋白定量 7. 92 g/24 h) 、血壓明顯升高 ( 最高達 160+ /110+ mmHg) 、尿常規鏡檢可見病理管 型、腎功能受損( BUN 8. 0 mmol/L， Scr 122 μmol/L) 、 超聲提示孕婦大量腹水、胎兒臍血流S/D異常升高、胎 兒大小明顯小于孕周( 相當于孕 22+4周) 。入院前 2 天( 孕 25 周) 因病情進一步加重急診轉入我院。根據 患者病史、臨床表現及入院后的輔助檢查，診斷為: 早 發型重度子癇前期，胎兒生長受限， IgA 腎病Ⅲ期，慢 性腎功能不全。該患者在短期內腎臟基礎疾病快速 進展惡化，同時并發了早發型重度子癇前期，若繼續 妊娠可能出現腎功不可逆性損害，甚至進展到尿毒癥 期，因此，不建議繼續妊娠，應盡快終止妊娠。現患者 孕周僅 25+2周，胎兒各器官系統發育不成熟且并發癥 多，胎兒出生后存活的可能性不大。但患者及家屬考 慮到該孕婦有 IgA 腎病( Ⅲ期) ，此次妊娠腎功能已嚴 重受損，沒有再次妊娠的可能性，強烈希望在孕婦腎 功能沒有發生不可逆性損害的前提下，盡量延長孕周 以便得到胎兒。由于孕周小，并發癥多，合并癥重，處 理非常棘手。 王琪琳( 產科住院總醫師) : 該患者 IgA 腎病Ⅲ 期，病情重，不建議繼續妊娠，妊娠會加重此類免疫系 統性基礎疾病的病情進展速度，但患者及家屬強烈要 求繼續妊娠，理解病情并愿意承擔相應風險。在此前 提下，可尊重患者及家屬的意愿。為全面評估病情和 為患者提供最恰當的診療方案，產科應和其他多學科 聯合，一旦出現嚴重威脅母兒安全的情況，及時終止 妊娠。對此，建議給予充分休息; 硫酸鎂解痙，并根據 血鎂濃度調整硫酸鎂泵入速度，患者腎功受損，需警 惕鎂中毒;繼續口服拉貝洛爾 100 mg 每天 3 次、硝苯 地平控釋片 30 mg 每天 2 次降壓，由于患者并發器官 損傷，血壓應控制在 130 ～ 139/80 ～ 89 mmHg，降壓過 程力求血壓下降平穩，不可波動過大，最好不低于 130/80 mmHg，保證子宮、胎盤血液灌注量。此外，丹 參、復方氨基酸( 9AA) 改善胎盤循環，促胎兒生長; 地塞米松促胎肺成熟; 同時每日監測血壓、血鎂濃度 和尿常規，隔日復查彩超，每 3 日復查肝腎功能等指 標。 付平( 腎內科教授) :此患者具有長期 IgA 腎病病 史。IgA 腎病屬于免疫系統疾病，是世界范圍內最常 見的原發性免疫性腎小球疾病，是我國最常見的慢性 腎臟病，好發于女性生育年齡，在我國約占原發性腎 小球疾病的 35% ～55%，確診依賴于腎活檢免疫病理 檢查。該病多呈慢性進行性發展，每 10 年有 5% ～ 25%的患者進入終末期腎病。在妊娠早期，腎血漿流量及腎小球濾過率均增加，氮質代謝產物 BUN、 Scr 等 排泄增多，使得腎臟負荷加重。該患者原有的基礎疾 病會增加發生子癇前期的風險，而子癇前期又會加重 原有的腎臟損害。既往有類似 IgA 腎病患者成功妊 娠分娩的案例，但該患者病情重、進展快，現 BUN 9. 6 mmol/L， Scr 172 μmol/L，若繼續妊娠可能腎功受 損進一步加重甚至不可逆轉，越早終止妊娠對孕婦的 腎功恢復就越好。孕期既要保障孕婦的腎臟功能又 要顧全胎兒，環磷酰胺、環孢素 A 等免疫抑制劑禁用， 所以臨床上處理起來非常棘手。鑒于患者 2+年前確 診 IgA 腎病后給予激素沖擊治療療效好，對激素治療 敏感，可給予口服潑尼松 50 mg 每天 1 次沖擊治療原 發疾病。據文獻資料顯示在該孕周使用大劑量的潑 尼松對胎兒的影響不大。患者降壓藥物的選擇既要 達到合理有效的降壓目的，又要保證重要臟器的血液 灌注量，避免降壓過程血壓波動過大。非孕期首選血 管緊張素Ⅱ受體阻滯劑( AＲB 類) 和血管緊張素轉化 酶抑制劑( ACEI 類) 降壓藥物，但孕婦禁用，故該病例 可選用拉貝洛爾100 mg 每天3 次聯合硝苯地平控釋片 30 mg 每天2 次降壓。由于妊娠期血液處于高凝狀態， 同時又使用大劑量激素治療，患者發生血栓的風險顯著 增加，應給予低分子肝素預防血栓。 王茂云( 呼吸科副教授) : 該患者臥床休息較多， 孕期血液黏滯度增加，在 IgA 腎病的基礎上并發重度 子癇前期，加重血管壁的炎性反應; 同時該患者需要 大劑量激素沖擊治療，以上諸多因素導致該患者孕期 發生血栓的風險明顯增加，尤其需警惕雙下肢靜脈血 栓和肺栓塞，除選擇抗凝類藥物防血栓( 如低分子肝 素鈣、依諾肝素鈉等) ，還可加用物理方法如每日間斷 雙下肢按摩，同時動態檢測 D－二聚體和雙下肢血管 彩超了解血栓情況。小劑量抗凝劑的使用并不會增 加孕期出血和圍手術期出血的風險。 劉真真( 感染科副教授) : 患者入院后查血常規 示: WBC 16. 1 × 109 /L，N 0. 787，CＲP 4 mg/L， PCT 0. 21 ng/mL，同時在使用大劑量激素，應高度重視感 染問題，可加用抗生素預防感染。患者現腎功受損， 建議首選腎毒性小、不通過胎盤代謝的藥物，并兼顧 藥物清除率和患者腎小球濾過率，綜合考慮后可選擇 美羅培南 0. 5 g 靜脈滴注每 8 小時 1 次預防感染，定 期復查感染相關指標，必要時調整抗生素的用量。 吳曉娜( 臨床營養科副教授) : 由于患者腎功嚴重 受損，每日應嚴格限制蛋白質攝入量，減輕腎臟負荷， 但考慮到其胎兒生長受限，比實際孕周小 2+周，需加 強營養、促進胎兒生長; 此外，每日應限制氮的攝入 量，綜合評估產科和腎內科的需求，孕婦每日優質蛋 白質攝入量為 1. 0 g/kg，將蛋白質需求量分散在每日3 次正餐和 3 次加餐中，優選牛奶、酸奶、雞蛋、豬瘦 肉、蝦肉、魚肉、雞肉、牛肉等優質蛋白。 周容( 產科教授) : 該患者的診斷是明確的，其治 療需兼顧原發疾病( IgA 腎病) 和重度子癇前期。同意 前面各位醫生的意見。需要補充兩點: 一是針對該患 者大量蛋白尿，可選擇每周 1 次靜脈給予白蛋白10 g+ 呋塞米 20 mg 靜脈滴注( 輸白蛋白后) 糾正大量蛋白 尿導致的低蛋白血癥，因靜脈途徑補充可能會增加腎 臟負荷，故給予白蛋白的量和利尿劑的使用尤為重 要。二是該患者終止妊娠時機。雖然患者及家屬堅 決要求繼續妊娠，但我們應該明白在何種情況下就必 須終止妊娠。我國高血壓">妊娠期高血壓疾病診治指南中已 明確指出，當存在母體器官系統受累時，評定母體器 官系統受累程度和發生嚴重并發癥的緊迫性以及胎 兒安危情況綜合考慮終止妊娠時機; 當重度子癇前期 發生母兒嚴重并發癥者( 如:重度高血壓不可控制、高 血壓腦病和腦血管意外、子癇、心功能衰竭、肺水腫、 完全性和部分性 HELLP 綜合征、彌漫性血管內凝血、 胎盤早剝和胎死宮內等) ，需要穩定母體狀況后盡早 在 24 小時內或 48 小時內終止妊娠，不考慮是否完成 促胎肺成熟。因此，在治療過程中，需嚴密監護該患 者及胎兒是否出現上述嚴重并發癥。此外，我們還應 該知道免疫性疾病與子癇前期的相互影響。有研究 證實，孕前患免疫性疾病者妊娠后發生子癇前期的風 險較孕前無此基礎疾病者增加 6. 9 倍。該患者孕前 基礎疾病雖然得到有效的控制，但是僅在病情穩定后 3 個月就懷孕，病情穩定的時間太短，妊娠容易使病情 惡化。我國指南也指出，當無應用的禁忌證時，此類 患者可在早孕期( 12～16 周) 開始服用阿司匹林( 50～ 100 mg 每天 1 次) 直至孕 28 周，可能會改善此類患者 的妊娠結局，而且大量的研究結果表明小劑量阿司匹 林不增加胎盤早剝、產后出血、胎兒顱內出血和圍產 兒死亡的風險。最后，特別強調對于這類患有免疫性 基礎疾病者，孕前需要產科和相關科室醫生綜合評 估，給出能否妊娠的醫學建議，孕期以產科為主的多 學科密切監護，給出全方位的防治措施，以期有效降 低母兒風險，改善妊娠結局。 唐軍( 新生兒科教授) :目前在我院新生兒科成功 救治的患兒中最小孕周為26 周，出生體質量為800 g， 新生兒科對超低體質量兒有一定的救治經驗，但該患 者現孕周僅 25+2周，胎兒實際大小比孕周小 2+周。若 早產胎兒屬極早早產兒，極早早產兒的各器官及系統 發育極不成熟，尤其是肺、腦、胃腸道、腎臟等，可能會 出現一系列嚴重的并發癥，如呼吸窘迫綜合征、呼吸 暫停、支氣管肺發育不良癥、肺出血、顱內出血、消化 道出血、新生兒壞死性小腸結腸炎、感染、腦癱等。若能在治療過程中，爭取至少 48 小時給予地塞米松促 胎肺成熟的寶貴時間，甚至能夠盡可能的延長孕周， 哪怕是 24 小時，這些都將為減少極早早產兒并發癥 的發病率和病死率起到關鍵性作用。
3 后 記
入院后經過與患者及家屬的充分溝通和交流，患 者及家屬理解病情的嚴重性并愿意承擔可能出現的 各種風險。在此前提下，以產科為主的多學科團隊 ( 腎內科、感染科、呼吸內科、臨床營養科、檢驗科、超 聲科和新生兒科等) 討論制定出了診治方案: 每日保 證充分的休息和優質蛋白質攝入量1. 0 g/kg; 口服潑 尼松 50 mg 每天 1 次沖擊治療 IgA 腎病; 口服拉貝洛 爾 100 mg 每天 3 次及硝苯地平控釋片30 mg 每天 2 次降壓，血壓控制在 120 ～ 145/80 ～ 99 mmHg; 先給予 硫酸鎂負荷量 1. 03 g/h 泵入后，以維持量 0. 34 g/h 泵入直至術后 48 小時，同時監測血鎂濃度波動于 2. 23～2. 97 mmol/L;依諾肝素鈉0. 4 皮下注射，每天1 次和雙下肢按摩預防血栓; 每周 1 次白蛋白 10 g+呋 塞米 20 mg 靜脈滴注( 輸白蛋白后) 糾正大量蛋白尿 導致的低蛋白血癥; 丹參、復方氨基酸( 9AA) 改善胎 盤循環，促胎兒生長; 地塞米松 5 mg 肌內注射，每 12 小時 1 次促胎肺成熟; 靜脈給予美羅培南 0. 5 g 每 8 小時1 次抗感染。經過治療后患者尿蛋白( +++) 、病理 管型可見， 24 小時尿蛋白定量 5. 3 g，但 BUN 仍從入 院時的 9. 6 mmol/L 進行性升到19. 47 mmol/L， Scr 從 入院時的 129 μmol/L 升至 199 μmol/L; 血漿白蛋白 維持在 28. 3 g/L;超聲提示胎兒雙頂徑從 5. 83 cm 長 到 6. 1 cm，股骨長從 4. 51 cm 長到4. 66 cm，頭圍從 21. 92 cm 長到 22. 30 cm，腹圍從 17. 55 cm 長到 19. 59 cm，孕婦盆腔液性暗區深度約3. 9 cm，腹腔 腸間隙液性暗區深約6. 0 cm，左右側胸腔積液 2. 0 cm。 入院治療 9 天后( 26+3周) 患者自覺腹脹、氣緊明 顯加重，完全不能平臥; 腎功能進一步惡化( BUN 19. 47 mmol/L， Scr 199 μmol/L) ; UmA S/D 呈單峰，胎 兒缺氧不能排除; 胎位為臀位，患者宮頸條件不成熟 ( Bishop 評 4 分) ，短期內不能經陰道分娩，故行急診 剖宮產終止妊娠。術中見: 腹水 2000 ml，新生兒體質 量 600 g，身長 32 cm， Apgar 評分( 1 分鐘－5 分鐘－10 分鐘－20 分鐘) : 4－7－8－9 分，立即行新生兒復蘇，氣 管內插管并給予豬肺磷脂注射液120 mg 后轉新生兒 科。患者術后第 3 天血壓恢復正常，復查腎功能明顯 好轉，轉腎內科繼續治療。患兒入新生兒科先后予有 創呼吸機輔助通氣( 33 天) 、無創呼吸機輔助通氣( 13 天) 、頭罩吸氧( 20 天) ，先后予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、美羅培南、亞胺培南抗感染、氟康唑預防真菌，咖 啡因興奮呼吸，維生素 K1 預防出血、地塞米松促呼吸 道發育、補充營養等對癥支持治療，于出生后第 2 天 開奶( 2 ml 每 3 小時 1 次) ，在新生兒科治療過程中未 出現抽搐、呼吸暫停、消化道出血，多次彩超檢查未見 顱內出血。新生兒體質量達 1. 54 kg 后出院。目前( 產后 1 年) 產婦腎臟功能、蛋白尿及血壓已完全恢復 正常，這名極珍貴兒滿周歲時身高 76 cm、質量 11 kg，粗大動作和精細動作發育均達標，完成了追趕 生長，未出現早產兒遠期并發癥如腦癱、運動系統及 語言系統發育障礙等。