患兒，女，3歲，因“發熱、咳嗽9 d，呼吸急促4 d”入院。患兒入院前9 d出現發熱伴咳嗽，入院前8 d在院外口服頭孢羥氨芐顆粒治療，咳嗽加重，體溫不退。入院前5 d于當地醫院拍胸X線片提示“右肺炎癥”，給予靜脈滴注頭孢美唑抗感染，入院前4 d患兒出現呼吸急促，換用頭孢哌酮舒巴坦聯合阿奇霉素抗感染。入院當日患兒呼吸急促較前加重，體溫高達39.9℃，復查胸X線片提示“右肺炎癥加重并右側胸腔積液”，轉入我院。患兒既往體健。
入院體檢：體溫39.8℃，脈搏150次/min，呼吸70次/min，血壓110/65 mmHg，體重19.5 kg。患兒精神不振，呼吸急促，咽部充血，吸氣三凹征陽性，右肺呼吸音減低，語顫增強，叩診濁音，心腹查體未見異常。外院檢查，血常規：白細胞計數(WBC)9.24×109/L，中性粒細胞0.84，紅細胞計數(RBC)3.58×1012/L，血紅蛋白(Hb)102 g/L，血小板計數(PLT)103×109/L，C反應蛋白(CRP) 235 mg/L。肺炎支原體抗體：1: 32。入院診斷：右肺肺炎并右側胸腔積液。
患兒入院當天血氣分析pH：7.53，氧分壓(PO2)7.85 kPa，二氧化碳分壓(PCO2)4.39 kPa，堿剩余(BE)5 mmol/L，降鈣素原2 μg/L，CRP153 mg/L，D-二聚體3.015 mg/L，余正常。冷凝集實驗1：128(+)，肺炎支原體抗體1：256。胸部CT：雙肺炎癥，右肺實變伴胸腔積液（圖1）。冷凝集試驗及肺炎支原體抗體結果支持支原體感染，CRP及降鈣素原明顯增高，提示合并細菌感染。外院曾給予多種頭孢類抗生素及阿奇霉素治療，考慮存在耐藥菌感染，給予美羅培南聯合紅霉素抗感染治療。
入院第2天，患兒雙肺出現較多中小水泡音，并且面部、腹部、四肢水腫，考慮出現系統性毛細血管滲漏，給予輸注羥乙基淀粉堵漏、維持循環。查血常規：Hb 63g/L、PLT77×109/L，WBC19.03×109/L，中性粒細胞0.824。尿常規：隱血+、蛋白++。生化系列：總蛋白43.10 g/L、白蛋白20.52 g/L、總膽紅素13.1 μmol/L、間接膽紅素7.9 μmol/L、天冬氨酸轉氨酶85 IU/L、丙氨酸轉氨酶10 IU/L、肌酐47 μmol/L、尿素氮4.91 mmol/L、乳酸脫氫酶1290 IU/L；紅細胞沉降率36 mm/1 h。予輸注白蛋白、補鉀，第3天復查胸X線（圖2）較前無明顯好轉，胸部超聲提示左側胸腔積液，考慮不排除存在耐藥球菌感染，加用萬古霉素。
第4天，患兒出現面色蒼黃，鞏膜黃染，呼吸急促，約60次/min，鼻翼扇動，吸氣三凹征陽性，心率140次/min左右，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及雜音，肝臟肋下3 cm，劍突下5 cm，質韌，脾肋下2 cm，質韌。血常規：RBC 0.72×1012/L、Hb 44 g/L，PLT 142×109/L，網織紅細胞0.0157，Coombs試驗+，尿常規：隱血(++)，蛋白(+)。總蛋白46.25 g/L、白蛋白25.73 g/L、總膽紅素43.6 μmol/L、間接膽紅素35.8 μmol/L、天冬氨酸轉氨酶108 IU/L、丙氨酸轉氨酶11 IU/L、肌酐41.6 μmol/L、尿素氮4.69 mmol/L，床旁B超提示雙腎實質回聲增強，腹腔積液。
骨髓細胞學檢查提示感染骨髓象，粒系胞質見紫紅色較粗中毒顆粒，紅系增生相對偏低，占16.8%。考慮患兒嚴重貧血，組織供氧不足，擬輸注洗滌紅細胞，但患兒血型鑒定困難，反復配血不成功。給予了沖擊劑量的甲潑尼龍20 mg/kg及人免疫球蛋白1g/(kg·d)，2次。第5天，RBC降至0.60×1012/L、Hb 28 g/L，網織紅細胞0.0229。患兒出現神志恍惚，煩躁不安，端坐呼吸，持續鼻導管吸氧下血氧飽和度(SPO2)降至0.75~0.80，立即給予機械正壓通氣，氣管插管時見有粉紅色泡沫樣痰涌出，并發急性呼吸衰竭、心力衰竭。當日再次交叉配血成功，連輸洗滌紅細胞3 d。第6天，患兒Hb升至42 g/L，第7天升至61 g/L，第8天升至70 g/L，網織紅細胞0.1550，心力衰竭逐漸糾正、溶血漸停止，機械通氣6 d，復查X線片明顯好轉（圖3），予停用呼吸機，拔除氣管插管。住院26 d，Hb逐漸升至102 g/L，網織紅細胞降至0.0760，周身水腫逐漸消退，體溫正常，治愈出院。最近一次復查Hb125 g/L左右，無任何后遺癥。
討論
本例患兒降鈣素原增高提示細菌感染，冷凝集試驗及支原體抗體增高提示合并支原體感染，在疾病進展及治療過程中出現進行性貧血、黃疸及尿色加深，實驗室檢查出現血膽紅素及乳酸脫氫酶升高，Coombs試驗陽性，故診斷肺炎、溶血性貧血成立，考慮為細菌、支原體感染相關的自身免疫性溶血性貧血。
兒童肺炎合并自身免疫性溶血性貧血共檢索出3篇文獻，均為國外文獻，其中，肺炎支原體感染2例，肺炎鏈球菌感染1例。肺炎支原體感染相關溶血性貧血與自身免疫反應有關，文獻報道支原體抗體與冷凝集素存在一定的交叉性，溶血的出現及嚴重程度與高滴度的冷凝集相關，冷凝集素水平越高，溶血的可能性越大。但如果接近常溫時冷凝集素仍保持較高活性，即使冷凝集素較低也可能出現溶血。本例冷凝集素為1：128，出現嚴重溶血，血紅蛋白下降明顯，考慮與此有關。細菌感染也可導致自身免疫性溶血。
Bacon等報道1例患兒經抗生素及外科手術治療，清除感染灶后，沒有經過激素、血漿置換或丙球治療，血紅蛋白很快升高。分析原因為細菌感染后，漿細胞產生的抗紅細胞抗體導致微循環中紅細胞的破壞增加及炎性介質抑制紅細胞的生成，從而引起貧血。
感染相關的溶血性貧血一般臨床過程較溫和且常為自限性，隨著有效抗生素的應用及輸血逐漸恢復。Gehrs和Friedberg報道，在自身免疫性溶血性貧血的患者中，輸注濃縮紅細胞能導致進一步溶血，臨床應予重視。對于嚴重貧血導致心肺功能衰竭的患者，可以在血液加溫至37℃，并且保持患者體溫正常的情況下輸注，以減少溶血的發生。有學者發現在激素治療開始后48 h內，紅細胞表面的抗體數量減少并且免疫球蛋白也可抑制自身抗體的產生。所以，如配型不成功可予以糖皮質激素及免疫球蛋白輸注可提高輸血成功率。
另外，Daxbock等報道，抗生素對于自身免疫性溶血的治療是有益的。本例患兒在經過強有力抗感染的前提下，并且輸注免疫球蛋白及糖皮質激素后，才配血成功并最終痊愈。另外本例患兒D-二聚體增高，出現高凝狀態，Gursel等報道，高凝狀態是支原體感染的重要并發癥。提醒臨床醫生，如果重癥肺炎患兒出現D-二聚體增高，一定要提高警惕。
出現感染相關難治性溶血性貧血時還可以選擇其他治療方法，包括血漿置換，應用細胞毒藥物及免疫球蛋白等，但療效不確定。總之，支原體及細菌肺炎可發生溶血性貧血，這類患者出現血紅蛋白下降或末梢循環不良反應，應考慮溶血可能，因此，應提高本病的認識，積極進行相關檢查，及早明確診斷。