一例全麻下輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎結石出現尿膿毒血癥休克病例分析
臨床資料
患者女，17歲，因“左側腰部疼痛12 d”擬診“左結石">腎結石”入院。超聲示左。腎下盞結石大小約2.8 cm，尿細菌培養陽性。遂先行左輸尿管雙J管置入，并抗炎治療，尿培養轉陰后在全麻下行“左腎結石輸尿管軟鏡鈥激光碎石術”。
麻醉平穩，輸尿管硬鏡鏡檢發現左腎盂輸尿管結合部狹窄，稍用力后有輕微損傷及出血。改用輸尿管軟鏡鏡檢，仍覺視野模糊，外力加壓沖洗，視野逐漸清晰，于是在持續加壓沖洗下行鈥激光碎石術。
手術進行到2.5 h，麻醉醫師觀察到患者心率增快，血壓無明顯變化，面部潮紅并有花斑樣改變，擔心麻醉偏淺，但手控無自主呼吸，氣道刺激無嗆咳反射。測體溫及血糖均正常，懷疑有細菌及毒素入血，敦促手術醫師停止加壓沖洗并迅速結束了手術，停麻藥意識清醒后拔除氣管導管。
患者出現寒戰，SPO2 98%，HRll0～120次/分，BP95/57 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），送麻醉后監測治療室，（postanesthesia care unit，PACU）觀察、保溫。超聲提示腹腔僅少許積液，排除內出血。
查血氣，血常規及細菌培養，積極以晶體、膠體擴容并輸入抗生素和激素。10 min后，RR35次/min、HRl40次/min、T39.1℃、BP82/48 mmHg，血常規及血氣結果：WBC 22.5×109/L，代謝性酸中毒。
確診膿毒血癥、感染性休克，轉入ICU，加用萬古霉素，積極抗休克治療。12 h后，T40.1℃，HR180次/分，休克癥狀無改善，并出現多器官功能衰竭。對癥搶救，抗生素改用泰能，同時輸入新鮮血漿、人血白蛋白、丙種球蛋白等，靜脈鎮靜，氣管插管機控呼吸。5 d后患者病情好轉，血氣及生化危急值好轉，22 d后患者痊愈出院。
討論
由于具有微創、有效的特點，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石已作為大于2.0 cm腎結石的可選治療方案。尿膿毒血癥是腎臟及輸尿管碎石術后嚴重的并發癥之一，可能由于腎內高壓沖洗導致細菌和毒素經損傷部位入血所致，死亡率極高。本例患者發現結合部狹窄后仍置鏡，造成周圍組織損傷，加壓沖洗引起了結石內的細菌毒素入血，從而誘發膿毒血癥。因此，對于置鏡困難或有上尿路損傷的患者，不宜盲目用力強行置鏡，可行輸尿管球囊擴張或留置雙J管，2周后再行二期碎石術。
對于感染性結石，留置輸送鞘，保持引流通暢，減低灌注壓力，縮短手術時間，必要時分次碎石都是避免尿膿毒血癥發生的有效手段。Dasgup等認為，輸尿管軟鏡更適于處理小于2 cm的結石，對周圍組織及機體損傷較小，手術時間應控制在1 h以內。另外，手術過程中，麻醉醫師的密切配合也是手術成功的重要保障，本例患者麻醉醫師對病情及時準確的判斷，為患者的成功搶救贏得了寶貴的時間。對于已發生尿膿毒血癥的患者，可按Wagenlehner等治療尿膿毒血癥的四條基本原則處理。