一例關節鏡結合全層縫合法治療外踝腓骨肌腱鞘巨細胞瘤病例分析
臨床資料
患者，男，40歲，2013年不慎扭傷左踝，隨后出現足踝外側疼痛、腫脹，疼痛呈持續性，經休息及外用藥物治療后，癥狀緩解，但一直腫脹，長距離行走后疼痛，1年后覺左踝外側腫塊逐漸增大，來我院就診，行MRI檢查后，考慮“左外踝腓骨肌腱鞘巨細胞瘤”，2014年1月收住院手術。患者無低熱盜汗，消瘦乏力。全身一般情況良好。
查:左外踝部可見約8CM×6CM橢圓形包塊，隆起約2CM，質硬，邊緣不清，活動度差、壓痛、未觸及波動感，踝關節跖屈、背伸略受限，踝外翻稍力弱，足外緣感覺稍減退，足趾血運好，感覺、運動正常。化驗室檢查:血沉7mm/h，血常規:正常，OT試驗陰性。左踝關節正側位X線片(見圖1～2):左外踝橫行低密度影，余未見明顯骨質異常。
左踝MRI(見圖3～6):左外踝下方腓骨長、短肌腱走行區軟組織內可見多發不規則團塊樣T1略高T2稍高混雜信號影，部分邊緣清晰，局部外膜增厚，相鄰跟骨內局部信號異常。術前檢查無禁忌證，擇期在腰麻下行關節鏡探查病灶清理術(見圖7)。手術取仰臥位，止血帶加壓至300mmHg，沿左外踝后方腓骨肌腱走形區，外踝尖后方及下方作關節鏡入路，分別置入直徑4mm關節鏡和操作器械，腓骨肌腱鞘內行關節鏡探查，見:腓骨長短肌腱形態、色澤及張力正常，腱鞘內可見多發黃色結節樣病灶，部分病灶組織質地硬(見圖8)。
兩入路交替，以刨刀、髓核鉗逐步切除，直至見到正常組織，射頻止血并電凝燒灼侵蝕腫瘤的跟骨骨面，生理鹽水徹底沖洗，在關節鏡監視下，經皮膚－深筋膜層－皮膚(全層)縫合，皮膚外打結固定，縫合2～3針，鏡孔不縫合，作為引流口。局部以抖開的紗布團覆蓋，并以棉花夾板加壓包扎，松止血帶。術后常規鎮痛及冰敷治療。
術后麻醉消退后即可練習“趾泵”，患肢勿負重扶拐下地活動。1周后開始活動踝關節。2周部分負重。3周完全負重行走。病理回報(見圖9):(左踝關節)腱鞘巨細胞瘤，伴陳舊性出血及灶狀壞死。術后半年隨訪，左外踝皮膚輕度凹陷，局部感覺正常，無瘢痕，無關節腫脹，左踝關節活動度正常。B超顯示:腫物未復發。
討論
腱鞘巨細胞瘤是一種病因不明，相對少見的發生于腱鞘、黏液滑膜囊內層滑膜的增生性疾病，大部分發生于手足部，也可發生在其他關節或非關節部位。好發年齡30～50歲，女性多于男性。本病需與滑膜骨軟骨瘤、滑膜肉瘤、滑膜血管瘤、關節結核、化膿性關節炎、類風濕性關節炎、骨巨細胞瘤、血友病性關節炎、巨細胞修復性肉芽腫及惡性纖維瘤等區分，確診主要依據病理組織學及免疫組化檢查。手術切除是腱鞘巨細胞瘤唯一有效的治療方法，但術后容易復發，復發率7%～44%，可反復手術切除，預后良好。完整切除腫瘤是預防復發的關鍵，因而術前影像學檢查明確病變范圍至關重要。MRI可以在矢狀、冠狀、水平位3個方向觀察腱鞘巨細胞瘤的形態、信號特征、病變的起源和范圍，以及與鄰近組織尤其是與肌腱的關系，是否有關節內受侵，是否有骨質的受侵，對本病的診斷具有極高的敏感性和特異性。
手術完整切除腫瘤是治療本病的最佳方案。術前根據腫瘤輪廓進行體表標記，距離腫物邊緣5mm作穿刺口，以利關節鏡完整觀察腫瘤。徹底切除腫瘤組織，尤其是皮下筋膜層不能忽略。交替進鏡達到完整切除腫瘤，尤其是觀察穿刺口有無殘留的腫瘤組織。應用關節鏡監視下皮膚－深筋膜層－皮膚全層縫合法，可準確的縫合深筋膜，避免副損傷，皮膚外打結固定，使皮膚與深筋膜層緊密貼附，消滅切除腫瘤后產生的死腔，顯著提高死腔創面的一期愈合率。
與傳統切開手術相比，關節鏡手術具有獨特優勢:a)手術創傷小、痛苦少、康復快；b)關節鏡具有放大作用，觀察病灶比傳統切開手術更清晰、直觀；c)可整塊或破碎后切除腫瘤，并行擴大切除和腫瘤取出通道刨削清理，以降低腫瘤復發率。傳統切開手術常常發生皮膚壞死、局部瘢痕攣縮、表皮感覺減退、肌腱黏連、皮下神經瘤形成等并發癥，關節鏡手術更具優勢。
近年來，以關節鏡技術作為微創外科的代表，其應用范圍迅速拓寬，具有切口小，瘢痕輕，視野清晰、放大，操作準確，清除徹底，術后反應輕，恢復快等優點，越來越受到骨科醫師的青睞。