分裂型右后肝管屬于較為罕見的肝門膽管變異，發生率約為4%，如果膽囊管開口于右后肝管。在行膽囊切除術的過程中，很容易誤傷右后肝管。大多數右后肝管較為纖細，修補困難，若處理不當，術后易引起修補處狹窄，導致狹窄近端結石、膽管炎發生。本則病例是來自上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院膽胰外科關于“分裂型右后肝管損傷修復后再狹窄的處理”的病例。
病例資料：
患者女，56歲。因“反復中上腹痛伴發熱5年余”入院。患者8年前因膽囊結石在外院行腹腔鏡中轉開腹膽囊切除術，術后1周引流管引流出膽汁樣液體，考慮膽漏，于術后第13天在外院行“膽道探查，T管引流術”（具體不詳）。術后半年，拔除T管，患者被告知膽道內有一軟管支撐，可自行經腸道排出。5年前，患者因反復膽道結石多次行EST術，最近一次于半年前EST術后植入膽道塑料支架。近期患者因反復腹痛、畏寒、發熱來院就診。
入院后實驗室檢查ALT 204U/L、AST 334U/L、AKP 86U/L、γ-GT 189U/L，TBil 17.6μmol/L，DBil 11.4μmol/L，均高于正常值。血常規正常。腹部增強CT檢查提示“膽囊切除術后，膽總管和右后葉肝內膽管置管，膽管內多發結石伴擴張”（圖1）。腹部磁共振檢查提示“膽囊切除術后，膽總管內置管，膽總管、肝門膽管和肝內膽管多發結石，右前肝管和左肝管匯合為肝總管，右后肝管在“右前肝管和左肝管匯合處”下方約0.5cm處單獨匯入肝總管”（圖2）。擬“膽囊切除術后，肝內外膽管多發結石”收治入院。
患者入院后，經抗菌、保肝治療。入院后第4天在氣靜麻醉下行“復雜腸粘連松解+肝總管切開、膽道鏡探查取石+膽道內支架取出+肝門膽管成形+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術”。術中見上腹部致密粘連，右前肝管和左肝管匯合為肝總管，右后肝管在“右前肝管和左肝管匯合處”下方約0.5cm處單獨匯入肝總管，硅膠管部分位于右后葉肝管，部分位于膽管外和十二指腸后方，膽管內見塑料支架。右后葉肝管開口于肝總管處明顯瘢痕性狹窄（原修補部位），近端肝總管、左肝管、右前和右后肝管內充滿泥樣結石
（圖3）。
分離上腹部粘連，顯露肝總管和右后肝管（圖4），切開肝總管，取盡膽管內結石，取出膽總管內塑料支架，并拔出右后肝管內硅膠管（圖5）。膽道鏡檢查右前、左肝管和膽管遠端Oddi’S括約肌，并聯合探條探明肝膽總管遠近端的走向（圖6，7），取出位于膽道外的硅膠管（圖8）。游離橫斷肝總管，注意保護肝總管后方的右肝動脈和門靜脈，顯露右前和左肝管開口，于右前、左肝管匯合處下方0.5cm瘢痕組織中解剖右后肝管，并穿刺證實（圖9），切開右后肝管狹窄環，取盡右后肝管內結石后，右后肝管開口清晰可見（圖10），膽道鏡探查右后肝管無結石殘留，黏膜完好。5-0 PDS線完成右后和右前肝管、左肝管整形（圖11），整形后肝管與空腸用5-0 PDS線連續外翻縫合（圖12）。
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術后隨訪2個月，無畏寒、發熱、黃疸等癥狀出現。術后2個月復查肝功能，除AST 75U/L和γ-GT 78U/L稍高外，其余ALT 62U/L、AKP 46U/L、TBil 15.6μmol/L，DBil 5.4μmol/L等指標均正常。
討論總結
這是一例分裂型右后肝管損傷后狹窄病例，右前肝管和左肝管匯合為肝總管，右后肝管在“右前肝管和左肝管匯合處”下方約0.5cm處單獨匯入肝總管，若術前不仔細閱讀影像學檢查，術中很容易將右后肝管誤認為膽囊管而損傷。硅膠管部分位于右后葉肝管，部分位于膽道外，可能是第二次手術修補右后葉膽管，內置硅膠管支撐，硅膠管自右后葉肝管經修補裂口置入膽總管遠端，并放T管于肝總管內。后拔T管時，硅膠管未同時取出，而是將膽管遠端部分硅膠管帶出膽總管，進入原先T管竇道，該位置正好位于十二指腸后方、膽總管之間。入院前5年起反復膽管結石、膽管炎的原因是原修補處膽管狹窄造成，若狹窄不解除，結石會反復生成。EST不能解除狹窄，反而因切開Oddi7S括約肌更易造成膽管反流引起膽管炎反復發作。因此，本例患者用EST取石是不恰當的。
膽道手術，術中要時刻考慮膽道存在變異的可能，操作應精細、準確．膽道損傷重在預防!離斷膽囊管前，一定要辨明肝總管、膽囊管和膽總管“三管”間關系。行膽道修復手術，術前評估與規劃要充分全面，通過CT和磁共振發現肝膽管匯合變異（如本病例右后肝管分裂型）。其次，術中要精細操作，避免損傷肝門血管造成次生傷害，注意保護右肝動脈和門靜脈，避免遺漏右后肝管。最后，應確保黏膜對黏膜的膽腸吻合，選擇可吸收線，注意吻合精準，防止膽漏，以保持長期療效，降低術后吻合口狹窄的發生率。