1病例資料
患者男，42歲，系梳棉機絞傷致左手多指指背皮膚缺損急診入院。查體：左手食、中、環、小四指的中遠節背側皮膚軟組織缺損，部分指體骨質及伸肌腱缺損，食指缺損面積為1.2 cm×3.0 cm，中指缺損為1.8 cm×4.5 cm，環指缺損為1.4 cm×4.0 cm，小指背側皮膚缺損為1.0 cm×2.5 cm，其中中環指指間關節破壞，部分骨質及伸肌腱缺損。
急診行手外傷清創，清除挫傷失活組織，創面油紗覆蓋，4d后行亞急診修復。手術分兩組進行，受區一組行左手背創面清創，同時解剖出中環指一側的指固有動脈和近節背側淺靜脈，分離標記后備用；小指創面兩側邊緣游離后直接縫合；食指缺損創面設計切取橈背側皮神經營養血管皮瓣修復。
受區一組同時負責血管吻合：將游離皮瓣的穿支動脈與指固有動脈行端端吻合，伴行靜脈及皮瓣中的淺靜脈與中環指近節背側皮膚中的淺靜脈吻合，每根血管縫合4～6針。供區選擇在右前臂的背側，以肱骨外髁與尺骨小頭橈側緣連線為軸線，在中下2/3處用多普勒超聲儀探測2～4支皮支血管并標記，按中環指背側創面留取的紙樣放大2.0mm設計皮瓣，將穿支點設計居中，或包含較多的皮穿支。
先切開皮瓣的一側緣，將深筋膜和皮下組織間斷縫合幾針固定，同時保護好進入皮瓣近端的皮下靜脈，仔細顯露辨認穿支動脈，并加以保護，辨認尺側腕伸肌與小指伸肌后，小心分離，顯露肌間隙走行的骨間背側血管，采取“會師”法，自穿支動脈向深層解剖分離，切取中可帶少許肌袖，保護好穿支血管，分離至獲得足夠的長度，管徑和指固有動脈管徑相匹配為止。
術中仔細辨認穿支血管并加以保護，穿支細小的可采用“會師”法帶一定長度的骨間背血管，遠近皮瓣分離至僅剩下血管蒂相連，松開止血帶，見皮瓣皮緣出血活躍，皮瓣顏色紅潤，切取后供區直接縫合。術后常規抗炎、抗凝、抗痙攣、監測皮瓣血運及對癥支持治療，2周拆線出院。隨訪3個月，皮瓣色澤、外形良好，手部功能恢復滿意，無明顯臃腫，未行二期修整，供區僅留線狀瘢痕（圖1-6）。
2討論
手外傷的復雜性決定了修復方法的多樣性，多個指背的皮膚缺損常伴有指骨及肌腱外露，臨床可采用游離足部系列皮瓣進行修復，但由于對足部供區破壞較大，切取復雜，血管存在變異，有時會影響足部的行走功能。采用帶蒂的腹部皮瓣修復存在二期斷蒂手術周期長、手指外形臃腫、皮瓣質地差、感覺恢復不滿意等缺點，后期還需分指及皮瓣整形，不作首選。根據“受區修復重建好，供區破壞損傷小”的組織移植原則，發展到目前的微型穿支皮瓣修復術，使手術的適應證大大擴大。
我們根據骨間背側動脈沿途從肌間隙發出多條皮穿支，每條皮穿支均能供應一定范圍的前臂背側皮膚的特點，選擇了同一供區切取兩塊皮瓣，取得了滿意的效果。
本皮瓣的優點：用一處供區就能修復兩個部位創面，皮膚質地好，厚薄適中，皮色與手部相一致，不犧牲主要血管，血管蒂長且與指固有動脈相當，吻合方便，手術分兩組人員同時進行，節約了近一半的手術時間，有利于患者術后的恢復，降低了手術及麻醉風險。皮瓣的靜脈有深淺兩組，切取時可帶前臂后側皮神經，手術安全性高，對伴有靜脈、動脈、神經缺損的可一次性修復，還可解剖成帶肌腱、骨組織的復合瓣，可一次性修復手部多種組織的缺損。
缺點：供區位于前臂的背側，術后留有不同程度的色素沉著及瘢痕，影響美觀，同時要具備較高的小血管吻合技術，應嚴格掌握手術指征。