患者女，64歲。無任何治療史，主因間斷胸痛、心悸9個月入院。心電圖示：竇性心律，Ⅱ、III、avF導聯ST段壓低。實驗室檢查結果正常。超聲心動圖示：左室射血分數60%，室壁運動未見異常，二維超聲顯示左房、左室內徑增大（左房39.9mm，左室53.9 mm）；彩色多普勒提示二尖瓣、三尖瓣中等反流；估測肺動脈平均壓約為39 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），提示肺高壓。
選擇性冠狀動脈造影術未發現有意義的狹窄性病變，顯示兩處起源于右冠狀動脈近段的冠狀動脈瘺，以及另外兩處分別起源于左前降支近端及左回旋支近端的冠狀動脈瘺，肺動脈位置可見造影劑顯影，考慮多支冠狀動脈-主肺動脈瘺（圖1）。
外科手術證實該診斷，后經外科手術治療成功封閉異常瘺口，院外隨訪3個月，患者胸痛、心悸癥狀消失。
討論
冠狀動脈瘺為先天或后天冠狀動脈畸形的一種。瘺口大小及引流部位不同，可引起不同的血液動力學影響，對于分流嚴重、癥狀明顯的患者，及時治療十分必要。
目前冠狀動脈造影仍為診斷冠狀動脈瘺的金標準，但超聲心動圖、磁共振、CT等影像學方法均為重要的無創檢查手段。特別是綜合超聲心動圖檢查技術可作為冠狀動脈瘺的首選檢查方法。超聲心動圖診斷冠狀動脈瘺受瘺口大小、瘺管粗細及引流部位的影響。
本例中多個瘺口引流至肺動脈者實屬罕見，常規超聲心動圖切面難以顯示完整的血管走行，需采用多聲窗、多切面調整探頭角度進行追蹤。應注意冠狀動脈起始部位有無增粗，冠狀動脈內徑有無擴張。冠狀動脈瘺開口于肺動脈，類似于動脈導管未閉時連續性左向右分流，引起左心容量負荷過重，可出現左心增大及肺高壓征象。
在二維超聲引導下，通過彩色多普勒可測及瘺口處五彩鑲嵌的異常分流信號。因肺動脈壓力較主動脈壓力低，故瘺口處應為連續性分流信號。同時，若冠狀動脈瘺造成主動脈或心腔擴大，可有相應的瓣膜反流信號。頻譜多普勒技術于瘺口處可測及連續的湍流信號，同時因左室舒張末壓增高.肺靜脈血流頻譜可見鈍圓的小s波。
由于左向右分流造成肺血流量增加，可形成肺高壓，根據跨三尖瓣收縮期反流壓差或肺動脈瓣血流加速時間測得的肺動脈壓力會相應增高。對于本例患者，術前超聲未發現瘺1：3。僅表現為左心增大。造影發現冠狀動脈瘺后，回放患者超聲圖像，大動脈根部短軸觀可見自左冠狀動脈至肺動脈的異常分流及白右冠狀動脈至肺動脈的異常分流（圖2）。
由于本患者無高血壓、糖尿病史，未發現左心容量負荷增加的其他原因，心室壁運動正常，出現難以用冠心病解釋左心增大、并伴有心肌缺血的臨床表現，因此超聲檢查時應盡力觀察肺動脈、左心房內有無異常瘺口回聲及彩色多普勒顯示的異常血流信號，以盡量提出確切診斷。