外傷性后顱窩硬膜外血腫（traumatic posterior fossa extradural hematoma, TPFEDH）較幕上硬膜外血腫少見，而多為動脈源性出血所致。急性靜脈源性硬膜外血腫較少發生，靜脈竇破裂出血引起硬膜外血腫患者的病死率較動脈源性出血高。外傷性乙狀竇破裂致TPFEDH較少見，并且由于其位置深在，術前明確診斷乙狀竇破裂較困難，術中常發生難以控制的大出血，病死率極高。我科于2013年10月對1例外傷性乙狀竇破裂致TPFEDH患者進行手術治療。現報告如下。
1.病歷資料
患者女，56歲，因交通傷致意識昏迷3 h入急診科。入院時檢查：呼吸微弱，深昏迷，格拉斯哥昏迷評分（GCS）3分，雙瞳孔散大，直徑5.0 mm，對光反射均消失，左側枕部可及一約3 cm×3 cm頭皮血腫。自主呼吸較弱，立即行氣管插管，人工球囊維持呼吸。急診頭顱CT示左側后顱窩硬膜外血腫，血腫量約45 ml，血腫橫跨橫竇及乙狀竇，腦干受壓明顯，雙額腦挫裂傷。頭顱CT骨窗位示右枕線性骨折，并在乙狀竇處可見一小游離骨折片（圖1）。
圖1A．急診頭顱CT示左側后顱窩硬膜外血腫，血腫量約45 ml，血腫橫跨橫竇及乙狀竇，腦干受壓明顯；B．頭顱CT骨窗位示右枕線性骨折（短箭頭），并在乙狀竇處可見一小游離骨折片（長箭頭）
診斷為左側后顱窩硬膜外血腫、枕骨大孔疝、枕骨骨折、雙額腦挫裂傷。予以甘露醇降顱壓、理發、備血等術前準備后，急診行TPFEDH清除術。術中采用后顱窩旁正中切口，在分離皮下組織及肌肉后，發現左側枕骨線形骨折，并向顱底延伸。見大量暗紅色血液流出，予以明膠海綿壓迫后，打開橫跨橫竇約5 cm×4 cm骨窗，未發現明顯凝固的硬膜外血腫，整個橫竇未見破裂，但是仍有靜脈性大量活動性出血。將骨窗向外下乙狀竇處擴大，并探查出血來源，見乙狀竇多處破裂，尤其在乙狀竇入頸靜脈孔處更嚴重，并發現其中一小骨折片插入乙狀竇。術中予以用明膠海綿、肌肉塊及生物膠填塞修補，但是最后乙狀竇修補失敗。患者因術中失血過多，予以輸血等搶救治療，但患者仍死亡。
2.討論
TPFEDH的發生率較幕上硬膜外血腫低，后顱窩靜脈源性相關硬膜外血腫大約占25%～50%，大多數伴隨枕骨骨折，由于靜脈竇破裂引起的后顱窩硬膜外血腫的病死率較動脈性出血高，而乙狀竇破裂出血引起后顱窩硬膜外巨大血腫的相關報道較少，病死率又極高。其出血的原因可能由于顱骨骨折引起乙狀竇的撕裂，導致靜脈出血，由于靜脈壓較低，故其血腫增加較緩慢，但是又由于患者出現惡心、嘔吐等加劇靜脈性出血導致血腫快速增大。
TPFEDH的早期臨床表現常不典型，主要臨床表現是枕部局部皮膚腫脹、頭痛、惡心、嘔吐，晚期表現為意識的改變及錐體束征、小腦共濟失調征和呼吸改變甚至瞳孔變化，而病情快速惡化可能導致患者死亡。目前，CT的普及對TPFEDH的診斷較容易。TPFEDH的病死率較高，最主要的影響因素包括：延期診斷、手術時患者意識水平、腦干受壓程度、呼吸和循環穩定情況。本例患者由于來院時即處于深昏迷、雙側瞳孔散大、中樞性呼吸循環功能衰竭，而術中發現乙狀竇多處破裂、術中大量失血，最終導致死亡。
筆者通過本例死亡患者救治過程，得出以下體會：（1）靜脈竇部位手術風險大，術前應做好充分的血源保證，術中建立暢通的靜脈通道，予以積極輸血及自體血回收裝置，并壓迫雙側頸動脈；（2）手術者良好的心理素質并能同麻醉醫師密切配合，是降低手術風險、提高生存率的保證；（3）如果術前如有充分的證據表明由于乙狀竇破裂引起的硬膜外血腫，可能采取乙狀竇后入路手術切口會更有效，這樣可減少暴露的時間并直接充分暴露乙狀竇，可增加修補的機會；（4）取出異物時動作需輕柔、準確，避免異物破裂及移動，修補乙狀竇時動作需迅速，可使用明膠海綿、肌肉塊及生物膠填塞修補，或者人工腦膜修補。