1.病例資料
患者，男，44歲。因外傷后頭部及左下肢疼痛不適1 h于2014 年4 月22 日入我院神經外科住院治療。傷后有昏迷史。既往病人健康。入院體檢：意識清楚，GCS評分15分。生命體征穩定，雙側瞳孔等大等圓，光反射靈敏；雙側眼瞼青瘀腫脹，口鼻腔見血跡。無活動性出血。左下肢觸痛明顯，活動受限。余肢體活動正常。
顱腦CT示（圖1A）：雙側額葉腦挫裂傷出血，雙側額部硬膜外血腫，蛛網膜下腔出血，額骨及雙側顳骨骨折伴顱內少量積氣。左下肢X線檢查：左脛、腓骨骨折。入院后予以少劑量脫水、抗感染、補液治療2周，患者感頭痛癥狀好轉，轉入骨外科行左下肢骨折手術治療，術后患者恢復良好，傷口甲級愈合；但訴頭痛不適，復查顱腦CT示（圖1B）：右額葉顱內積氣，額骨骨折，中線結構向左側偏移。診斷考慮為：張力性氣顱。再次轉入神經外科治療。住院期間一直未訴有鼻腔及咽部有液體流出。患者于2014年6月在局麻下行右側顱內積氣鉆孔排氣術。病人仰臥，取右側額部劃線標記（眉弓上6 cm處）局部麻醉。作長4 cm切口，切開頭皮并撐開，暴露顱骨，顱骨鉆孔。暴露硬膜，見硬膜張力高，電灼硬膜，尖刀挑開，見少量氣體溢出，以12號硅膠引流管置于硬膜下見大量氣體溢出，引流管接水封瓶，氣體釋放后腦壓下降，頭皮分層縫合，固定引流管，包扎切口。術后常規預防感染，頭部抬高30°，適當增加補液量。水封瓶在屏氣、咳嗽時未見氣泡冒出，術后第3天開始夾管1 d后復查CT示（圖1C）：顱內積氣基本消失，腦組織膨復良好，患者頭痛癥狀明顯減輕，術后第4天拔除引流管。住院15 d出院。
2.討論
外傷性氣顱在顱腦損傷疾病中較常見，往往伴有開放性顱底骨折、腦脊液鼻漏或耳漏，氣體從破損的鼻竇或乳突氣房進入顱內而致。氣體可積聚于硬腦膜外、硬腦膜下、蛛網膜下腔、腦內或腦室內。但引起張力性氣顱少見，因較多氣體量進入顱內引起顱內壓增高，出現神經功能缺失、意識障礙甚至腦疝而死亡。
張力性氣顱形成機制：①當顱底受損竇腔內氣體壓力驟然升高時，如擤鼻、咳嗽或打噴嚏時，空氣經顱底骨折及破損腦膜處壓進顱內。②當顱內壓過低時，空氣經顱底骨折及破損腦膜處倒吸入顱內，特別是病人變換體位時出現。其發生機制猶如汽水瓶倒置，故有學者稱為“汽水瓶倒置綜合征”。③破損腦膜的單向活瓣作用，使空氣不斷進入使顱內壓升高。
外傷性張力性氣顱行顱腦CT檢查即可確診，并可確診骨折的部位。對局限性少量無張力性顱內積氣，無需特殊處理，按開放性顱腦損傷處理原則，給予抗生素預防感染，氣體常能自行吸收；而彌漫性顱內積氣，尤其張力性氣顱引起顱內壓增高時，多主張手術排出氣體。鉆孔排氣一般選擇在額部（積氣最高點）。手術鉆孔引流氣體和經腦脊液置換治療等對張力性氣顱有一定的療效。對開放性顱腦損傷或火器性腦穿透傷伴顱內積氣時，應一次性徹底清創，修復硬腦膜；對伴有腦脊液漏的復發性氣顱，按腦脊液漏的修補原則手術治療；術后適當增加補液量，促進腦組織膨復以閉合氣腫腔。
本例患者在傷后1月余因頭痛發現張力性氣顱，且住院期間未見腦脊液鼻漏的癥狀，估計顱底破口已經愈合。僅僅行鉆孔引流氣體，未行顱底腦膜修補術。術后夾管后復查氣顱消失，頭痛癥狀明顯減輕，但患者是否會復發還需繼續隨訪觀察。