病例報告
患者，女，70歲。主因發現外鼻腫物2個月于2016年8月5日就診于我院。患者于2個月前發現外鼻腫物，起初腫物呈麥粒狀大小，色灰白，質韌，近期腫物增大，大小約2.5 cm×2.5 cm，表面不光滑，腫物中心可見潰瘍。患者既往體健，無家族遺傳病病史、傳染性疾病病史、皮膚外傷史。
體檢：患者一般情況可，淺表淋巴結未觸及腫大，各系統檢查未見異常。
專科檢查：外鼻無畸形，右側鼻 翼處可見一大小約2.5 cm×2.5 cm的灰白色腫物，質韌無觸痛，表面欠光滑，腫物中心可見潰瘍，周圍無明顯滲血及滲液（圖１）。病理檢查（2016年7月27日）示：角化棘皮瘤改變。患者入院后完善各項術前檢查，無明顯手術禁忌證，遂于2016年8月8日在全身麻醉下行外鼻腫物切除術加耳廓軟骨移植術加額部帶蒂皮瓣修補術。術中沿腫物周邊2 mm切除腫物及鼻翼軟骨，將同側耳廓軟骨移植至軟骨缺損處與鼻翼軟骨對位，成形前鼻孔。同時取額部帶蒂皮瓣修復皮膚缺損，各切口對位縫合，無菌輔料加壓包扎（圖2、3）。術后給予抗炎、活血等綜合治療，術后7 d拆除額部、耳部及外鼻部縫線。術后病理回報：（外鼻腫物）皮膚附屬器腫瘤，傾向汗孔瘤，部分區域生長活躍，伴多數表皮樣囊腫形成（圖4）。
圖1 右側鼻翼處灰白色腫物；圖2 完整切除腫物后；圖3 額部皮瓣修補術后；圖4 病理檢查4a、4b：從表皮向真皮呈輻散狀分布的角蛋白，腫瘤組織內可見囊性管腔樣結構，腫瘤細胞呈立方形偶可見不典型增生，細胞質呈嗜酸性蘇木精－伊紅染色
診斷為：外鼻汗孔瘤。患者術后1個月于我院行額部皮瓣斷蒂加修補術，隨訪至今尚無惡變及復發。
討論
小汗腺汗孔瘤是一種較罕見的良性皮膚附屬器腫瘤，來源于表皮汗腺導管并向終末汗腺導管分化，約占汗腺腫瘤的10％。主要臨床表現是：生長緩慢，常單發，色呈鮮紅色，一般無明顯自覺癥狀；可伴有皮膚色素沉著，伴疼痛或瘙癢，伴丘疹或結節形成，無蒂；若皮損部位長期受壓可出現糜爛破潰；結節常發生在中老年患者，但男女并無性別差異。
小汗腺汗孔瘤常發生在腳掌（65％）和手掌（10％）。有趣的是，它可以發生在任何含有汗腺的皮膚表面，即頸、胸、鼻、頭皮、耳廓。汗孔瘤缺乏明顯的組織特異性，其主要特征是：增生的腫瘤組織邊界清楚，由立方形角蛋白細胞組成，細胞質呈嗜酸性，并且從表皮的基底層到真皮的血管間質呈輻散狀分布，常發生在四肢遠端。也可觀察到透明細胞壞死。組織學上可分為多種亞型，其中以經典型最常見，單純性汗腺棘皮瘤最少見。
小汗腺汗孔瘤的臨床過程是良性的，但也可惡變為汗孔癌，最近國外報道稱其惡變率約為18％。但我國鮮有報道，這可能與人種、生活居住環境及地域差異有關。但對于病程較長的汗孔瘤患者或者伴出血、疼痛、潰瘍、腫物短期迅速增大者應引起重視。本病在臨床上應與化膿性肉芽腫、脂溢性角化病、皮膚纖維瘤、基底細胞癌等疾病相鑒別，汗孔瘤的臨床表現缺乏特異性，故應積極進行皮膚活組織檢查，確診后應立即行手術治療，若皮損范圍較小可逐層對位縫合；但當皮損范圍較大時可行皮瓣轉移修補術。
角化棘皮瘤又稱皮脂軟疣或假癌性軟疣。以男性多發，常見于中老年人。臨床上可為單發型、 多發型和發疹型，其中以單發型最常見，臨床特點是：生長迅速，但可自行消退，消退后常留有瘢痕。典型的皮損表現邊界清晰的實性丘疹或結節，中心可見隆起的角質栓，表面常有干痂，部分可形成火山口樣的凹陷和潰瘍。鏡下可見：細胞核正常或異常核分裂，并伴炎性細胞浸潤。其中角化顯著并伴有嗜酸性和毛玻璃樣胞質的角化細胞是角化棘皮瘤的特征性改變。當診斷困難時，可通過免疫組織化學方法檢測AT1來進行鑒別診斷。角化棘皮瘤在臨床上容易非常容易被誤診，因此應通過詳細詢問病史、細致觀察皮損特點、結合組織病理學檢 查來提高確診率、降低誤診率。
本例皮損部位位于鼻部，質韌，色灰白；從大體上看類似于鱗狀細胞癌與角化棘皮瘤，活組織檢查示：角化棘皮瘤改變。但完整將組織切除后確診為汗孔瘤，故汗孔瘤和角化棘皮瘤在診斷上存在一定困難，因其有惡變傾向所以不僅要做到早發現、早診斷、早治療而且要做到長期隨訪。