患兒男，3歲，因雙上肢及胸壁反復潰瘍5月余人院。 5個月前(2015—12-9)患兒因重癥肺炎于當地醫院行右頸內 靜脈穿刺。l周后穿刺部位皮膚出現2 cm X 1．5 cm紅斑、潰 爛、疼痛，伴高熱，最高體溫39．5℃。血細菌培養陰性。右頸 部潰爛處分泌物培養：多重耐藥表皮葡萄球菌生長，真菌陰 性。血常規白細胞18．93×109幾。考慮局部軟組織感染。經反復外科清創、抗感染治療，稍好轉，但效果不佳。右肩部潰 瘍面積逐漸增大至約13 cm×12 cm，部分潰瘍深達皮下脂肪 層，觸痛明顯。2個月前(2016—4—10)患兒左前臂無明顯誘因 出現類似潰瘍，且原有潰瘍潛行性擴大。檢查示前胸、右上 臂、左前臂創面大小分別約15 cm×3 cm、20 cm×2 cm、 10 cm X 3 cm，再次入住燒傷整形科，完善相關檢查。血常規 示白細胞29．74×109／L，血小板576×109／L，紅細胞4．62× 109／L，血紅蛋白97 g／L，C反應蛋白161 mg／L，降鈣素原 0．084mg／L(參考值<O．05m／L;下同)，紅細胞沉降率94mm／1 h。 創面分泌物細菌培養：產酸克雷伯菌、金黃色葡萄球菌 生長。骨髓檢查：刺激性骨髓象。血IgA 411 mg／L(560～ 3 430 mg，L)，IgM 3 060 mg，L(430— 1 630 mg／L)，余正常。白細胞吞噬 功能、抗中性粒細胞胞質抗體、抗核 抗體、類風濕因子、抗鏈球菌溶血素 O抗體均正常。予負壓封閉引流手 術、清創及亞胺培南西司他丁鈉、萬 古霉素抗感染治療23 d后，創面縮 小，但創面周圍反復有新發膿皰，難 愈合。復查創面分泌物細菌及真菌 培養陰性，血常規各項指標無明顯改 善。病程中患兒無腹痛、腹瀉，無雙 下肢關節腫痛或皮膚潰瘍。2016年 5月17日于我科就診，門診以皮膚潰 瘍原因待查收入院。發病以來食欲 差，體重減輕，大小便正常。既往體 健，足月因臍帶繞頸行剖宮產，按時 預防接種，家族無類似疾病及傳染 性疾病病史。
入院體檢：體溫36．4 qC，心率 90次，體重13 kg。頸部、腋下、腹股溝可觸及多個淋巴結，活動，無壓痛。各系統檢查未見異 常。皮膚科檢查：胸頸部及右上臂可見大片淡紅色、皮色 瘢痕，右上臂可見散在糜爛及褐色結痂；雙前臂屈側均可見 5 cm X 7 Cm潰瘍面，其上有滲液、膿性分泌物、結痂，潰瘍邊 緣隆起，周圍皮膚發紅(圖lA)。 診療經過：入院后查血常規示白細胞20×109／L、紅細胞 4．37 X 109/L、血小板1 105×109/L、血紅蛋白93g/L、淋巴細 胞0．42、中性粒細胞0．55，C反應蛋白36 mg/L。尿糞常規、乙型肝炎病毒標志物、抗HIV抗體和梅毒螺旋體抗體、凝血酶 原時間及活化部分凝血活酶時間、24 h尿蛋白定量、2次分泌 物細菌及真菌培養、肝腎功能、電解質、腹部超聲均未見異 常。x線胸部平片：雙肺紋理增多。左前臂皮損組織病理檢 查：表皮及真皮淺層散在中性粒細胞，真皮中層向下至脂肪 層可見彌漫性中性粒細胞浸潤，部分血管壁纖維素樣壞死， 管腔堵塞(圖2)；未見干酪樣壞死及肉芽腫，未見真菌孢子及菌絲。抗酸染色、PAS染色及銀染色均陰性。診斷：壞疽性膿皮病(PG)。
圖l患兒前臂潛行性潰瘍lA：治療前：JB：治療1I d后．潰瘍基本愈合，淺表結痂 圖2左前臂皮損組織病理檢查(2A：HE×40：2B：HE×100)真皮r}，下層至脂肪層見韻 漫性中性粒細胞浸潤．部分血管壁纖維素樣壞死
2016年5月20日予口服甲潑尼龍20 mg／d，外用0．03％ 他克莫司軟膏2次／d，補充白蛋白對癥支持治療。治療8 d后 改為13服潑尼松15 mg／a，10 d后右上臂糜爛面基本愈合，右 前臂皮膚潰瘍面積較前縮小，潰瘍邊緣已結痂，部分痂殼脫 落，潰瘍隆起較前變平；左前臂結痂基本脫落，仍有少量糜爛 面(圖l B)。于2016年5月29日出院后繼續口服潑尼松、雙 嘧達莫、鈣片等對癥支持治療。患者目前仍在治療隨訪中。
分析與討論
PG是一種少見皮膚病，可發生于不同年 齡，以20～50歲最多見，女性略多于男性，兒童和青少年約 占PG的4％，兒童病例少有報道。皮損常好發于下肢， 有時多發，可以累及任何部位。病初表現為疼痛性紅斑、結節、無菌性膿皰；數天后進展為壞死性潰瘍且潛行性擴大，潰瘍邊緣呈紫紅色，周圍皮膚發紅，嚴重時可深達肌肉層；愈合后可遺留篩狀萎縮性瘢痕，病情易反復。約25％～50％的患 者發生在創傷部位。
目前PG因為無特異性病理組織學和實驗室檢查改變， 故其診斷主要依據臨床表現。su等提出了PG診斷標準， 主要標準：顯著疼痛的不規則、紫紅色邊緣的潰瘍，并排除其 他因素相關潰瘍；次要標準：針刺反應陽性，合并全身性疾病，皮損組織病理可見真皮內較多中性粒細胞浸潤，糖皮質 激素治療有效。只有符合2項主要標準和至少2項次要標 準方能診斷PG。總結本例患者病史、實驗室檢查、皮損組織 病理檢查(提示真皮淺層至皮下組織有嗜中性粒細胞浸潤和 纖維素樣壞死，特殊染色陰性)，除外感染性、腫瘤性、血管炎 性疾病所致潰瘍可能，結合抗感染及清創治療效果差、糖皮 質激素治療有效，診斷PG。患者自發病以來體重明顯減輕， 中度貧血，雙肺紋理增多，需警惕合并其他疾病，應完善腸鏡、胸部cT等檢查，但患者家屬因經濟原因拒絕。
回顧本例患者診治經過，早期臨床表現與皮膚軟組織感 染類似，伴有發熱等全身中毒癥狀，院外多次分泌物細菌培 養陽性，誤診為皮膚軟組織感染而反復予以抗感染、外科清 創等治療，病情難以控制且進展迅速。壞死性筋膜炎是累及 皮下脂肪層及筋膜層的急性壞死性軟組織感染，常伴有全身 中毒性休克表現，細菌感染沿著筋膜組織迅速廣泛地潛行蔓 延，引起感染組織廣泛炎癥充血、水腫，繼而皮膚和皮下的小 血管網發生炎性栓塞，發展為中心暗紅色斑塊、潰瘍，邊緣更 鋒利，壓痛劇烈，常伴有發熱；早期可以與蜂窩織炎相似，但 蜂窩織炎無紫色潰瘍邊緣，血培養及分泌物培養常為陽性， 早期抗感染、及時外科手術治療有效，免疫抑制劑治療使病 情惡化。該患兒人院后微生物學檢查陰性，院外反復抗感染 及外科清創治療無效，均不支持皮膚軟組織感染。PG為嗜中性皮膚病，常合并白細胞升高，患兒受累面積大、炎癥反應 重，故繼發血小板明顯升高。但患兒貧血原因可能與合并消 化道疾病或其他系統疾病有關，因患兒家長拒絕做進一步檢 查，具體原因尚不明確。
PG的治療包括局部創面護理，局部及全身用藥治療。 雖然PG應盡量避免手術及清創治療，但當潰瘍壞死廣泛且 累及肌腱或韌帶時，外科干預不可避免。為迅速控制病情， 口服潑尼松起始劑量0．5～1．5 mg·kg -1·d -1，必要時可用甲潑 尼龍沖擊治療。若疾病進展或糖皮質激素不能迅速緩解病 情，可加用免疫抑制劑如環磷酰胺、環孢素、硫唑嘌呤等。 疼痛消失、紅斑減少和潰瘍底部肉芽腫形成提示疾病控制。 但本病是一種慢性遷延性疾患，易復發，故糖皮質激素至少 4～6周減至小劑量后，需長期維持治療。局部外用他克莫 司或糖皮質激素軟膏，可單獨用于治療局限性PG，或與系統 性免疫抑制劑結合治療廣泛性PG。一項用英夫利西單抗治療30例PG患者的隨機對照臨床試驗表明，英夫利西單抗的 療效顯著優于安慰劑對照組，英夫利西單抗可作為難治性 PG治療的備選方案。
本例患者雖然早期血常規及分泌物培養均提示細菌感 染，但之后治療過程中對抗生素治療及外科干預反應均差， 提醒臨床醫生應該對患者診斷進行重新評估。當遇見難治性潰瘍時，皮膚活檢及特殊染色必不可少，以排除其他原因引起急性皮膚潰瘍，特別是感染和壞死性血管炎。
參考文獻略。