患者男，33歲，2011年6月30日因車禍致車廂內起火（有濃煙）被燒傷，急送當地醫院，予靜脈滴注頭孢替安、補液抗休克治療，具體輸液量不詳。為進一步治療于傷后第2天轉人筆者單位，途中觀察尿量不多，呈醬油色，輸液量不超過500 mL。患者聲音嘶啞，意識清楚，無發熱，訴口渴、創面疼痛。
體溫36.5℃，呼吸頻率22次/min，脈搏110次/min，血壓130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。除腰腹部部分皮膚、外陰及少量頭皮正常外，其余均為燒傷創面。創面大部分表皮脫落，基底為潮紅、暗紅色或紅白相間，滲出較多，少部分創面呈蒼白皮革狀。
入院診斷：（1）火焰燒傷，總面積95%，其中深Ⅱ度90%、Ⅲ度5%TBSA。（2）中度吸人性損傷。（3）急性腎功能不全。
入院后予抗炎治療，補液抗休克治療，氣管切開插管，創面暴露處理并外涂磺胺嘧啶銀。因尿量偏少（15～20 mL/h），反復靜脈推注呋塞米（每半小時1次，每次40 mg），尿量最多達到30 mL/h。
入院后血常規示白細胞計數13.39×109/L、中性粒細胞0.85、紅細胞計數4.81×1012/L、Hb 154 g/L、血細胞比容0.41、血小板計數70×109/L，血生化檢查示血鉀6.3 mmol/L、血鈉134 mmol/L、血氯105.1 mmol/L、肌酐340 ILLmol/L、尿素氮17.10 mmol/L、總蛋白29.7 g/L、白蛋白18 g/L、球蛋白12.1 g/L，尿常規示紅細胞+++。
考慮急性腎功能不全加重，伴高鉀血癥，入院當天夜間開始采用EQUAsmart型連續性血液凈化機（意大利Medica S.r.l公司）行床旁連續性腎臟替代治療（CRRT），模式為連續性靜脈一靜脈血液濾過（CVVH），單針雙腔靜脈導管置入一側股靜脈。每日透析1次，每次12 h（下同），抗凝采用40 g/L檸檬酸。4.8 g/h。
傷后第2個24 h共補液約8 000 mL，透析出水分2 000 mL，復查血鉀4.6 mmol/L，此后未再出現高鉀血癥。在抗生素使用方面，入院時給予患者靜脈滴注頭孢替安2.0 g+奧硝唑0.5 g，2次/d；休克期度過后改為靜脈滴注頭孢哌酮/舒巴坦3.0 g+克林霉素0.6 g，2次/d。
患者入院后肌酐、尿素氮水平逐漸升高，傷后第5天達最高值，分別為723 μmol/L、38.74 mmol/L，此后開始下降。傷后第5天血小板計數為54×109/L，考慮有出血的可能，停止CRRT。隨即出現肺水腫.予利尿治療效果不佳。傷后第6天凌晨肺水腫加重，氣道不斷涌出粉紅色泡沫樣痰，再次行CRRT，加快脫水速度，2 h后癥狀明顯緩解。此后持續行CRRT，監測血小板計數水平，及時糾正出血癥狀。
傷后第7天起將CRRT改為每2天1次。傷后第14天出現陣發性呼吸困難，聽診可聞及雙肺有干、濕性I羅音，胸部x線片示雙肺感染。遂改行每日1次CRRT，加強脫水后癥狀有所減輕，同時行抗感染、營養支持治療。此時抗生素先改為靜脈滴注頭孢吡肟2.0 g，3次/d；后改為靜脈滴注美羅培南1.0 g，3次/d。肺部感染控制后改為靜脈滴注哌拉西林/舒巴坦2.5 g，3次/d。
傷后第15天氣管插管處咯出較多鮮血，部分創面出現活動性出血，檢查結果為痂皮脫落后創面滲血，予肌內注射及靜脈注射白眉蛇毒血凝酶各l u，出血停止，痰液轉為白色。此后出現3次咯血、創面滲血情況，均經上述止血處理好轉，血小板計數水平回升至正常值。傷后第30天拔除氣管插管，CRRT改為每3天1次，患者24 h尿量為380 mL，檢查示肌酐568 μmol/L、尿素氮25.80 mmol/L。傷后第38天尿量為1 200 mL，第39天停止CRRT，第41天尿量為l 470 mL，此后尿量維持在正常水平，全身大部分創面自行愈合，病情趨于平穩。
傷后第48天即停止CRRT后9 d，肌酐、尿素氮接近正常值，分別為133μmol/L、10.49 mmol/L；傷后第56天復查均正常，肌酐84μmoL/L、尿素氮5.26 mmol/L。傷后4個月，患者痊愈出院。
討論
燒傷早期可引發腎功能損害。急性腎功能不全在嚴重燒傷中的發病率僅次于肺功能不全，一旦發展到少尿期，臨床上因缺乏有效治療手段，致使病死率居高不下。大面積燒傷后并發急性腎功能不全的主要病因有：燒傷休克所致的腎血流量降低、肌紅蛋白和Hb對腎小管的直接損害、感染、腎毒性物質等。
本例患者入本院時心率稍快、血壓基本正常，血常規示紅細胞計數正常、血細胞比容正常、Hb不高，但尿液呈醬油色。因無明顯的補液不足和血液濃縮，推測橫紋肌溶解導致大量肌紅蛋白人血可能是造成患者急性腎功能不全的重要原因。腎臟替代治療是目前搶救急性。腎功能不全最有效的方法，可糾正嚴重電解質紊亂及水潴留所致的肺水腫，明顯緩解大面積燒傷患者炎癥應激狀態，有效清除各種炎癥介質。雖然尚無“最佳治療時機”的標準，但急性腎功能不全以盡早開始治療為宜。
本例患者在入院后第1個24 h內即傷后48 h內開始行CRRT，是救治成功的主要原因。隨著血液凈化技術的不斷進步和在臨床的應用，其治愈率不斷提高。本單位采用CVVH，相對于間斷透析法具有血流動力學穩定的優點，故可拓寬血液凈化指征，減少治療并發癥，還可有效清除炎癥因子，減輕它們導致的多臟器損害，從而改善預后。但也有回顧性研究認為，CRRT與間歇性腎臟替代治療的療效無顯著差別。
比較明確的是，血液凈化治療可減輕內毒素對肺臟的損傷，通過大量清除肺間質水腫液，改善肺順應性從而改善肺通氣和換氣功能。本例患者的肺部感染得到有效控制，也印證了上述觀點。值得注意的是，大面積燒傷后血小板計數水平降低，出血為其常見并發癥，血液凈化治療時需使用抗凝劑。
本例患者治療中多次出現氣道及創面出血，應對方法是應用檸檬酸抗凝，創面出血時立即行局部按壓止血，氣道出血時及時吸出，同時給予不影響凝血時間的止血藥。由于血液凈化治療會加速機體內藥物的清除，尤其是影響抗生素的療效，筆者刻意選擇每日透析前和透析后給藥，且透析前抗生素用量增加1/3，在肺部感染加重期間于透析中段加用1次。經過1個月的腎臟替代治療，患者終于脫離了無尿狀態，腎功能逐漸恢復。