病史
患者，66歲，女性。乳房造影篩查顯示左側乳房出現新的局灶性不對稱性組織。患者來我們科室做全身檢查，并做了芯針穿刺活檢。
圖像特征
乳腺X線檢查顯示存在高密度毛刺狀腫塊，超聲檢查顯示此腫塊不規則，毛刺狀，低回聲結節，10x9mm大小，左側乳房外下象限（LOQ）存在部分后聲影（圖1）。做手術（圖2）和前哨淋巴結活組織檢查。
圖 1
圖 2
組織學檢查顯示是乳腺癌（由小腺體或小管和具有輕度細胞的纖維間質組成）（圖3）。
圖 3
免疫組化標志物是陽性CK19和陰性波形蛋白。Ki-67值為20%（圖4）。乳腺癌的病理分期是pTNM IA(pT1cN0M0)，手術后可放射治療。過去的4年里，患者每年都會來醫院復查，截止到目前為止，未發現復發跡象。
圖 4
討論
乳腺導管癌是導管癌罕見的組織亞型，一般具有良好的預后。患者平均年齡為50歲，相較于乳腺導管癌患者略顯年輕。根據2007年監測，流行病學以及最終結果數據庫分析，乳腺導管癌的患病率為1.2%。大約65%的病例表現為：無可觸摸腫塊，乳房X線可檢測到腫塊，癌癥篩查檢測率為10%。這是最常見的伴有放射狀瘢痕的癌癥，可能與低級DCIS有關。
乳房X線通常顯示：多達24%的病例存在伴有微鈣點的，小型的，毛刺狀腫塊；其他患者的影像學表現為結構扭曲或不對稱。超聲檢查通常顯示存在邊緣不清的，后方聲影的，低回聲腫塊。MRI典型特征包括：不規則，毛刺狀，逐漸增長。也可表現為T1W相同或略低信號，并伴不均勻強化。20%的病例可見多灶性，其中20-50%的病例伴有單側多中心累及。激素受體水平：ER(+)80-90%，PR(+)68-75%，HER2(-)和低Ki-67（＜10%）。
顯微鏡下可見，乳腺導管癌是由小的腺體或口徑相對均勻的小管組成。通常是單一的一層腫瘤上皮細胞排列在小管腺體上，表現為形狀不規則，輪廓棱角分明。管狀結構“純形式”亞型的比例等于或大于90%，當存在50-89%的管狀結構時，屬于混合型。這些細胞是低級的，有絲分裂率很低。
相較于標準浸潤性導管癌，這種分化良好的變異類型低概率淋巴結受累，局部復發及高生存率。治療選擇是做邊緣清晰的保乳手術，這樣，除多發性疾病外，基本可完全治愈。另外，建議做前哨淋巴結活檢，但是，由于其局灶復發低風險，無擴散，并且5年隨訪，中值為4%，所以，是否采取化療和放療仍存爭議。輔助治療可能不會明顯改善癥狀，尤其是對于老年人來說。
這種變異可能一直保持穩定的狀態，或可以緩慢生長數年。它甚至可以僅表現為微小變形，毛刺腫塊或只是一種影像。作為醫務工作者，我們應該考慮使用斷層攝影進行進一步評估。
最終診斷
小管癌
鑒別診斷
放射狀瘢痕或放射狀硬化性病變；硬化性腺病；手術后疤痕；脂肪壞死；顆粒細胞瘤；浸潤性小葉癌（ILC）；導管原位癌（DCIS）