1.一般資料
患者男性，5歲，身高100 cm，體重20 kg。因“右側眼睛清創縫合術后”入院。擬擇期在氣管插管全身麻醉下行“右眼角膜縫線拆除術”。術前ECG提示竇性心律；胸片未見異常（圖1），血常規、肝腎功能、凝血功能及電解質等檢查均未見異常；ASA分級I級。
2.麻醉及搶救
經過10：00患者入室常規建立靜脈通道，監測HR100次舳，BP 95 mmHg/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO2 98%，聽診雙肺呼吸音清。10：02吸氧去氮，靜脈推注阿托品0.2 mg，咪達唑侖1 mg、丙泊酚70 mg、芬太尼30 pg、順式苯磺酸阿曲庫銨1.5 mg和地塞米松5 mg，快速誘導。10：07經可視喉鏡行氣管內插管，ID 5.0加強型氣管導管。操作順利，導管置入深度15 cm，聽診雙肺呼吸音清晰、對稱，以黏性膠布及牙墊固定氣管導管，確定導管無移位后行機械容量控制通氣，設定呼吸頻率（respiratory rate，RR）14次/min，潮氣量（tidal volume，VT）190 ml，氣道壓力（pressure of airway，Paw）限制25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。
誘導插管后，HR 116次/min，BP 82 mmHg/46 mmHg，SpO2 100%，Paw 15 cmH2O，PETCO2 31 mmHg。10：10手術開始。術中2%七氟醚吸入維持麻醉，生命體征平穩，Paw 14~16 cmH2O，PETCO2 35~45 mmHg。10：30停止吸入七氟醚。10：35手術結束。用氧氣沖洗呼吸回路中的七氟醚并充分吸痰，聽診雙肺呼吸音清；靜脈注射阿托品0.2 mg、新斯的明0.4 mg拮抗肌松作用。
10：40患者恢復自主呼吸，輕微嗆咳，靜脈推注丙?白酚10 mg，再次吸痰，無吸出胃內容物、胃酸，聽診雙肺呼吸音清。10：45出手術室，RR 16次/min，VT 160 ml，Paw 16 cmH2O，PETCO2 38 mmHg；HR 109次/min，BP99 mmHg/57 mmHg，SpO2 99%；送入PACU，予以心電監護，將鼻氧管置入距氣管導管口2 cm處，2 L/min氧流量吸氧。
在PACU，11：00患兒輕微躁動哭鬧，呼喚有反應，能睜眼，有吞咽反射，自主呼吸RR 18次/min，HR 102次/min，BP 102 mmHg/54 mmHg，SpO2 99%（鼻氧管氧流量2 L/min），聽診雙肺呼吸音清，充分吸痰，無明顯分泌物，遂予以拔管。患者立刻出現咳嗽，SpO2 2 min后開始逐漸下降至76%，立即面罩給氧；聽診雙肺呼吸音粗，且右下肺可聞及干性噦音，予以吸痰但不能有效緩解癥狀。
11：02靜脈注射地塞米松5 mg，氨茶堿150 mg加入0.9%NaCl溶液100 ml靜脈滴注。面罩吸氧條件下，SpO2低于90%。11：03重新插管（ID 5.0）并機械通氣，采用容量控制通氣+呼氣末正壓通氣模式，設定RR 15 次/min，VT 200 ml，Paw 30 cmH2O，呼氣末正壓通氣5 cmH2O，SpO2最終提高至96%，但右下肺幾乎聽不到呼吸音，從肺內吸出大量的白色黏液。床旁胸片提示右肺透明度降低，右膈升高，考慮胸腔積液可能（圖2）；PACU拔管后，CT顯示右下肺疑有黏液栓（圖3）。
經過間斷吸痰，機械通氣20 min，SpO2回升至99%。在脫機后的6 h內，患者的生命體征平穩，考慮予以充分吸痰后拔除氣管導管。經管醫師與患者家屬溝通，詳細交代患者目前病情，經家屬同意，轉入兒科進一步治療。術后第2天，患者咳嗽、發熱（38.2 ℃），予以抗生素治療后咳嗽緩解，痰量減少；術后第10天，復查胸片提示無異常（圖4）；術后第11天，患者健康出院。
3.討論
感冒是小兒實施麻醉的相對禁忌證。目前，伴有呼吸道感染的小兒麻醉時機并沒有一致意見。Patois等報道，伴有鼻塞或咳痰癥狀的小兒患者，麻醉并發癥的發生率明顯增加；氣管插管增加麻醉并發癥的風險，且認為異丙酚是最安全的麻醉誘導藥物。Rachel Homer等使用Logistic回歸分析了335例患者的數據發現，在麻醉蘇醒期間，沒有任何特定的癥狀與呼吸不良事件的發生有關。呼吸系統不良事件的發生更多的是與氣道管理，包括設備的使用、拔管時機有關。
在上呼吸道感染的前4周內，并發癥發生的可能性較大。根據我們的臨床經驗，如果患者無細菌性感染、發熱、肺部無干濕噦音或氣道分泌物，全身麻醉是安全的。在本病例中，患者的父母術前未提及自己的孩子正處于感冒恢復期；聽診及所有檢查及化驗結果均正常，所以實施全身麻醉亦是安全可行的。肺不張是指各種原因引起的肺無氣或肺內氣量減少，伴有肺體積縮小、肺組織萎陷的一種病理形態學改變。在成年患者中，肺不張多由腫瘤引起，炎癥次之，最后是結核。但兒童肺不張的病因與成年人顯著不同，炎癥占首位。
在本病例中，患者多次出現嗆咳，拔管后聽診雙肺呼吸音粗，可能存在少量分泌物誤吸。其次，患者近期感冒好轉，雖然檢查正常且無臨床癥狀，但并不能排除其存在上呼吸道感染的可能，且其拔管后CT提示右肺上葉及下葉節段性實變，含氣不全，支氣管腔節段性閉塞為黏液栓可能，這與文獻報道右肺上葉不張多由炎癥引起一致。當然，有許多措施可減少氣道分泌物。
Park等報道，在小兒麻醉中，麻醉狀態下拔除喉罩明顯優于麻醉蘇醒時，這種做法可減少2-6歲患兒的麻醉并發癥。Kye等發現使用阿托品作為氯胺酮麻醉時的輔助用藥，雖然無任何的臨床益處，卻能顯著減少小兒唾液分泌。值得注意的是，存在隱匿性氣道高反應的小兒患者，如行氣管內插管可能增加圍術期呼吸系統并發癥的發生。
Tait等對上呼吸道感染的患兒實施麻醉，通過比較喉罩與氣管導管的應用，建議如果確定必須進行麻醉，此時喉罩是替代氣管插管的不二之選。另一個選擇就是在鎮靜狀態下拔管，可減少呼吸道分泌物。為了緩解全身麻醉蘇醒時的不適，我們還是建議深度麻醉下吸痰和早期拔管。
總之，感冒恢復期的小兒患者，盡管無明確的實驗室結果指征及典型的臨床癥狀，但在全身麻醉拔管后亦可出現肺不張。這需要我們嚴格掌握麻醉指征和追溯病史，同時也提醒我們麻醉前評估病情的重要性和必要性。