臨床資料
患者男，50，因“腰部疼痛伴間斷發熱1個月入院治療。患者主訴近1個月出現發熱癥狀，體溫多于午后升高，最高可達39℃，伴咳痰、盜汗等癥狀。自發病以來，患者出現乏力、消瘦，既往曾在阿爾及利亞工作數年，有牛羊接觸史。體格檢查示明顯的腰背部壓疼和腰部活動受限，左下肢直腿抬高試驗，左側小腿外側、足背及足底外側和足趾感覺功能減退，其余肢體感覺無明顯異常；實驗室檢查示白細胞計數6.1*10g/L，中性粒細胞百分比57.8％，C反應蛋白8.1mg/L，血沉30mm/h，結核感染T細胞檢測＜2.0pg/ml。虎紅平板凝集實驗。試管血清凝集試驗＞1:160。影像學檢查：腰椎X射線片檢查提示腰椎退行性病變，椎體邊緣骨質呈多灶狀、蟲蝕狀改變，未見死骨（圖1A）。腰椎MRI示L5～S1椎體旁可見大片狀異常信號影，鄰近L5～S1水平椎管內可見不規則條片狀異常信號，T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，增強后掃描病變椎體中等強化，L5～S1椎管內病灶呈多發環狀強化，椎旁見環狀軟組織腫塊；L4～L5椎間盤向外膨出，L5～S1椎間盤向后突出，致硬膜囊受壓（圖1B）。腰椎CT檢查提示L5椎體后下緣、S1椎體后上緣可見不規則低密度骨質破壞影，L4～L5椎間盤向后膨出，L5～S1髓核向下脫垂（圖1C）。患者入院后仍出現反復午后低熱伴腰部疼痛，發熱多可自行消退，給予頭孢西丁治療，癥狀無緩解。
相關影像學提示椎管內巨大異物壓迫神經，有手術指征，遂行一期病灶清除聯合后路腰椎椎弓根內固定術，并行病變組織病理學檢查。術中探查：常規暴露病變椎體棘突、椎板、關節突及病灶上下一個椎體，行椎板減壓，見L5椎體后方椎管明顯受壓，輕輕撥開硬脊膜可見大小3.0CM*4.5CM左右的包塊突出，尖刀刺破包塊，可見黃褐色、黏稠樣膿性物質流出，留取標本送病理學檢查及細菌學培養，并刮除椎體后緣骨破壞區；然后切開L5～S1間纖維環，刮除椎間隙感染的椎間盤組織及破壞的軟骨面和死骨，直至骨面有滲血，用雙氧水、稀釋碘伏、生理鹽水反復沖洗創面，病變椎間隙內植骨，放入椎間融合器。術中標本細菌學培養提示布魯氏桿菌生長，病理學結果提示炎性肉芽組織形成伴出血及大量淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤，考慮炎癥膿腫的可能。再根據實驗室檢查結果，故確診為布魯氏桿菌脊柱硬膜外膿腫。給予患者多西環素和鏈霉素治療，第14天患者臨床癥狀緩解，C反應蛋白下降，無發熱。治療3個月后，復查虎紅平板凝集實驗和試管血清凝集實驗均提示為陰性，復查腰椎Ｘ射線片提示骨性融合良好，內固定在位良好（圖2），患者遠期恢復結果有待進一步隨訪。
討論
布魯氏桿菌病是由布魯氏桿菌引起的人畜共患的傳染病，具有明顯的地域性分布特點，好發在畜牧業發達的地區。布魯氏桿菌病的傳染源是牛、羊、豬等病畜，主要傳播途徑是破損的皮膚黏膜接觸到感染動物的分泌物，或者進食了未經消毒的牛奶、奶酪等。布魯氏桿菌是一種嗜氧、無莢膜、革蘭陰性桿菌，可以侵犯全身多個組織和器官，其中骨關節系統最常受累，主要表現為脊柱炎、關節炎、腱鞘炎、骨髓炎等。布魯氏桿菌病的診斷需要結合患者的臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查和病理學檢測等進行綜合診斷。布魯氏桿菌病無特異性的臨床表現，最常見的表現是反復波浪式熱型。German等認為布魯氏桿菌病可表現為腰背部疼痛感（100%）、虛弱（69%）、發熱（66%）、體重減輕和厭食（57%）、虛汗和關節痛（54%）、神經缺損癥狀（46%）。目前，主要的血清學檢測方法有虎紅平板凝集實驗、試管血清凝集實驗、酶聯免疫吸附實驗以及血培養等。ＭＲＩ是診斷布魯氏桿菌病的最佳方法，典型的ＭＲＩ表現，例如脊柱椎間盤炎、脊髓或者神經根的受壓，大概于臨床癥狀1個月后出現。抗生素是治療布魯氏桿菌病最主要的措施，原則上“長期、足量、聯合、多途徑給藥”可以顯著降低該病的復發率。強力霉素、利福平、鏈霉素和環丙沙星都可用于治療布魯氏桿菌病。世界衛生組織提出的治療方案是聯合使用強力霉素和利福平或者強力霉素和鏈霉素，治療周期為６周。
布魯氏桿菌病可分為簡單型和復雜型兩種，當脊柱椎體炎繼續侵襲鄰近椎體、椎體旁組織或者硬膜外區域，就形成復雜型布魯氏桿菌病。對于復雜型布魯氏桿菌病治療周期通常需要延長到8周，而Colmenero等其需要聯合抗生素治療12周以上。Ulu-Kilic等認為強力霉素和利福平的二聯療法與強力霉素、利福平再加上一種氨基糖苷類抗生素的三聯療法在療效和治療時間上無統計學差異。Alp等認為強力霉素和鏈霉素二聯療法在臨床療效上要優于強力霉素和利福平二聯療法。但強力霉素和利福平二聯療法只需通過口服，無需注射，在醫療水平一般的地區依從性會更好。
目前為止，最佳的治療方案和治療時間尚未明確。眾所周知，系統性、規范化的藥物治療是防治布魯氏桿菌病復發的最主要和最可靠方法，但是布魯氏桿菌感染有時會造成嚴重的椎間盤炎癥，特別是形成椎體前方或者椎管內膿腫時，脊髓神經受到壓迫，此時單一的保守治療效果較差，需要在藥物治療的基礎上，聯合病灶清除和內固定術，從而維持和重建脊柱的穩定性，解除脊髓、硬膜囊或神經的壓迫，促進患者早期康復。目前越來越多的學者認為，在藥物治療的基礎上，早期行一期病灶清除聯合椎弓根螺釘內固定術，對于布魯氏桿菌病的治療和復發的預防效果顯著。章鵬等13對32例經臨床及實驗室檢查確診為布魯氏桿菌病的患者行一期病灶清除植骨內固定術治療，術后椎間植骨融合，無斷釘、斷板、復發病例，且術后VAS疼痛評分和JOA評分均較術前有明顯改善。
目前公認的手術適應證包括：（1）行規范化藥物治療２個療程后，腰背部疼痛等癥狀未緩解者；（2）形成了較大的椎旁或者椎管內膿腫；（3）椎體破壞灶較大（≥1CM）或者關節突破壞，影響脊柱穩定性；（4）脊髓、馬尾或者神經根受壓，出現相應臨床癥狀；（5）伴其他細菌混合感染。布魯氏桿菌病的復發與脊柱穩定性遭到破壞關系密切，單一的藥物治療已不再是唯一方法，臨床上越來越多考慮對有適應證的患者早期行病灶清除聯合椎弓根螺釘內固定，保持或恢復脊柱的穩定性，恢復生理曲度，維持植骨的穩定，從而達到最終愈合。