患者，男，45歲，黑龍江省人。因發熱伴左上腹部疼痛20d于2014年4月2日人院。患者于20d前無明顯誘因出現發熱伴左上腹部疼痛，發熱持續2-3d，以午后尤重，體溫最高達38℃，伴乏力及全身肌肉酸痛，2d后出現明顯左上腹部疼痛。無血尿及尿頻、尿急、尿痛。在當地醫院就診時發現布魯菌感染，經抗炎、對癥及支持治療后，體溫逐漸下降，全身炎癥反應明顯減輕，但上腹部疼痛未減輕。腹部超聲檢查結果示：左腎中上部可見一低密度回聲區，邊界模糊，考慮為腎膿腫。繼續藥物治療10d后，復查腹部超聲未見該膿腫縮小。為排除惡性腫瘤，遂由當地醫院轉入本院。患者以牧羊為業，且有布魯菌病史。入院后查體：左側上腹部有壓痛，左側腎區叩擊痛，余未見異常。血、尿常規未見異常，心電圖、胸部x線片及其他影像學檢查未見其他部位感染灶。人院后行腎臟cT檢查示：左腎皮質內一直徑約3cm的低密度囊實性厚壁占位，增強后見不規則強化，診斷為左腎占位。進一步完善術前準備后，于4月8日行手術治療。全身麻醉下行左腎部分切除術。術中見左腎中部外側一灰白色類圓形病變，直徑約2 cm，有包膜。術中吸取膿液送細菌培養，切除部分膿壁送冷凍切片，快速病理報告為左腎化膿性炎。完整切除膿壁，留置引流管后逐層關閉切口。術后病理報告為左腎化膿性肉芽腫性炎，纖維組織增生，血管增生伴擴張出血。術后膿液細菌培養結果為布魯菌感染。根據培養結果給予左氧氟沙星+奧硝唑靜脈滴注，術后1周內未再次發熱，1周后出院，繼續口服藥物2個月。2個月后門診復查，腎臟CT檢查未見膿腫復發，6個月后隨訪未見發熱及腰腹部疼痛。
討論
布魯菌是一類胞內寄生的革蘭陰性菌，感染人體后可累及多個器官系統，臨床特點為長期發熱、頭痛、關節炎、神經痛、肝脾腫大及泌尿生殖系感染。布魯菌病表現以骨關節并發癥最常見，但心內膜炎和腦膜炎最嚴重，是導致死亡的主要原因。腎臟因血流豐富也極易受累。布魯菌病累及腎臟可出現急性腎小球腎炎、IgA腎病、急性間質性腎炎甚至腎衰竭，但導致腎膿腫甚至需手術治療者較少見。本例為青年男性，有羊群接觸史及布魯菌病病史并且在當地醫院行抗炎治療2周以上，發熱及其他全身炎癥反應已經明顯減輕。在治療過程中腹痛癥狀無減輕，并且超聲檢查未見左側腎臟低回聲區范圍減小。轉入我院后行CT檢查可見腎皮質內形態不一、大小不等的低密度或等密度區，并可顯示不規則的厚壁或假性包膜；增強后膿腫壁有不規則強化，考慮與病程長、膿腔周圍肉芽組織增生、新生的肉芽組織內含有豐富的血管有關，但腎實質的強化更明顯，此特征需與惡性腎腫瘤相鑒別。經檢查未發現。腎皮質膿腫以外的化膿性病灶，故行探查術，快速病理檢查顯示腎膿腫后完整切除膿腫。該患者影像學檢查及術后病理檢查證實為厚壁膿腫，提示病史較長，是一個慢性過程，可能與患者未進行系統的布魯菌病治療導致病程遷延有關。由此可見，提高臨床醫生對布魯菌病的診斷和治療水平不容小視，積極有效的早期抗生素治療可以避免發展為實性膿腫。對于既往反復感染布魯菌病并有牲畜接觸史的患者，治療時不應局限于全身癥狀的控制，對于腰腹痛患者應早期考慮到腎臟并發癥的可能。目前越來越多的非農牧區布魯菌病病例被確診，一項對18例非牧區布魯菌病患者臨床特點分析結果顯示，18例布魯菌病患者中7例有腰痛癥狀，提示部分患者腎臟可能受累。因此對于布魯菌病，嚴格的全身影像學檢查可減少漏診。對于合并膿腫患者，早期行抗菌藥物聯合治療，必要時進行膿腫切除術可達到較好的治療效果。