一例應用人工真皮與自體刃厚皮移植修復全顱骨外露診療分析
患者女，52歲，紡織工人，因機器卷絞頭發致頭頸部皮膚撕脫6h收入院。入院時見患者頭頸部皮膚軟組織嚴重撕脫，前至雙側眉弓下緣，后達頸后，左右均達頸部中段，深部撕脫層次位于顱骨骨膜及頸闊肌以下，全部顱骨外露，雙側外耳離斷，雙側顳淺動靜脈、耳后動靜脈、枕后動靜脈等知名血管抽剝嚴重，撕脫組織挫傷毀損嚴重，創面污染，有活動性出血。
患者入院后給予輸液、抗休克，同時急診手術清創止血，由于撕脫組織毀損嚴重，無法再植，將可利用的皮膚組織反鼓取皮制成薄中厚皮片，移植于符合植皮條件的顳區、面頸等部位，裸露顱骨以0.5%碘伏紗布包扎保護，移植皮片大部分成活。
傷后10d，再次在全身麻醉下行露骨擴創術，術中以直徑1 cm顱鉆在顱骨外板上間隔鉆孔（孔間距約2 cm）至顱骨板障層，可見新鮮出血為止，裸露顱骨周圍組織肉芽搔刮至新鮮出血，過氧化氫溶液、碘伏、0.9%氯化鈉溶液沖洗干凈后，將預先以貝復濟（堿性成纖維細胞生長因子）溶液浸泡的人工真皮（皮能快愈敷料，PN-F82120，加強型，規格82mm×120mm，日本郡是株式會社生產）拼接移植于顱骨創面上，應用皮膚縫合器固定，人工真皮稍超出骨外露緣，共移植人工真皮6張，面積59,040mm2，適度加壓包扎。
術后1周每天換藥，創面人工真皮邊緣和拼接處有較多滲出，如人工真皮下存在積液，及時以尖刀開洞擠壓引流干凈，繼續適度加壓包扎，應用廣譜抗生素治療5d。術后1周創面滲出減少，延長至間隔3d換藥。
人工真皮移植術后3周可見人工真皮表層硅膠膜下類真皮組織呈橘紅色，并與硅膠膜逐漸分離，掀開硅膠膜可見全部骨外露創面被平整新鮮類真皮組織覆蓋，無明顯感染現象。在全身麻醉下取大腿薄斷層皮片移植于頭部創面上，加壓包扎，術后10d，頭部創面完全修復，術后15d大腿供皮區愈合，遺留色素改變，無明顯瘢痕形成。
患者術后2年回訪，頭部植皮瘢痕不明顯，耐磨，配戴假發不影響生活，能正常進行勞動。
討論
大面積顱骨外露修復一直是臨床工作的難點。對于頭皮撕脫傷造成的顱骨外露，如果撕脫的頭皮組織基本完好，采取撕脫頭皮即時吻合血管再植的效果最好，可較好的覆蓋外露骨并恢復外觀及功能，應優先選擇。如果撕脫組織毀損嚴重及供受區血管損傷嚴重，該方法無法使用。
對于無法進行頭皮再植的大面積顱骨外露病例，目前臨床修復方法主要包括：（1）利用顱骨鉆孔培植肉芽后移植自體皮的傳統方法；（2）局部或游離皮瓣移植的方法，如背部帶蒂的斜方肌肌皮瓣移植、游離背闊肌肌皮瓣移植；（3）應用大網膜游離移植后，在大網膜上移植植皮。上述方法中顱骨鉆孔培植肉芽耗費時間久，患者顱骨外露時間長，易導致繼發感染壞死，患者痛苦及損傷大，愈合質量不好，瘢痕化明顯，易破潰。
局部及游離皮瓣，或大網膜移植雖能提供較好質量的創面修復效果，但供瓣區的創傷較大，給外觀和功能帶來不利影響。應用人工真皮修復包括骨外露在內的各種難愈性創面已被國內外學者多次報道，展示了較好的修復效果。其最大的優勢在于不僅高質量地修復了骨外露創面，而且將供區的損傷降到了最低。
本例患者為頭皮撕脫全顱骨外露，且骨膜同時剝脫，無法采用游離植皮的方法覆蓋。撕脫頭皮毀損嚴重，且頭皮周圍可供吻接血管損傷嚴重，無法選擇吻合血管的頭皮回植、游離皮瓣或大網膜移植方式修復創面。
筆者選擇了在顱骨外板間隔鉆孔，移植人工真皮的方法，借助真皮膠原支架結構，誘導來自創面基地底和周圍組織的微血管和細胞成分侵入，形成類真皮組織，短時間內使全部骨外露創面被類真皮組織所覆蓋，隨后通過移植自體斷層薄皮片修復創面，患者病程大大縮短；由于創面一直處封閉狀態，較好地控制了感染，患者痛苦明顯減少，創面愈合后瘢痕不明顯，耐磨，同時供皮區僅遺留色素改變或淺表瘢痕，損傷輕微。回顧整個治療過程，應用人工真皮和自體刃厚皮修復全路骨外露創面，手術效果好、風險低、技術容易掌握，是值得推廣的手術修復方法。