1臨床病例
1.1基本資料：
患者男性，34歲，身高176 cm，體重92.5kg，主因“活動后胸悶憋氣2年”入院。入院前患者因“擴張性心肌病”行Assitt5左心室輔助+埋藏式心律轉復除顫器（ICD）植入。術后長期服用地高辛強心，呋塞米及螺內酯利尿，拜阿司匹林、華法林、潘生丁抗血小板治療。
1.2術前查體：
患者發育正常，營養中等，自由體位，意識清楚，查體合作。體溫36.8℃，脈搏89次/分，呼吸20次/分，血壓105/72mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；氣管居中，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陰性（-）；前胸可見縱行手術瘢痕，雙肺呼吸音清，聽診心音為連續機械性雜音；右上腹可見管狀物穿出，以無菌敷料覆蓋；雙下肢水腫。
1.3術前檢查：
入院血常規、生化及凝血常規未見明顯異常。心臟超聲提示左心增大，左室舒張末期內徑（LVEDD）為70mm，左心功能減低，二尖瓣關閉不全，左心室射血分數為40%。胸片示右膈肌抬高至第6肋間，胸部CT提示雙肺多發局限性不張，心臟術后改變，心影增大。
1.4術前治療：
術前給予吸氧、強心、利尿、擴張肺血管、營養心肌和維持水電解質酸堿平衡等治療。術前常規禁食水，入手術室前30分鐘肌肉注射地西泮10mg。
1.5麻醉誘導及維持：
患者入手術室時血壓為96/70mmHg、心率78次/分，左心輔助裝置示心排血量為5.1L/min，局麻下建立橈動脈穿刺置管。麻醉采用慢誘導：給予咪達唑侖2mg，舒芬太尼50μg，依托咪酯12mg，維庫溴銨12mg。可視喉鏡下氣管插管后建立中心靜脈，置入Swan-Ganz導管，中心靜脈壓15mmHg，肺動脈壓23/10mmHg。麻醉維持采用以舒芬太尼為主的靜吸復合麻醉。
1.6手術過程：
開胸后見胸腔內黏連嚴重，主動脈插管困難，游離心臟后，行股動脈、股靜脈插管建立體外循環，直接阻斷主動脈，取出Assitt5左心室輔助體內部分。行上腔靜脈插管后切除病心，以雙腔靜脈法行原位心臟移植。
1.7移植后麻醉管理：
體外循環復溫時泵入多巴胺3μg/（kg·min），多巴酚丁胺2μg/（kg·min）；心臟復跳后泵入腎上腺素0.04μg/（kg·min），復跳后心肌收縮良好，肺動脈壓25/13mmHg，泵入前列腺素E2ng/（kg·min），并經氣管導管吸入5%一氧化氮。由于胸腔黏連嚴重，手術創面大，且術前應用抗凝藥物，導致創面滲血較多，體外循環停機后給予積極輸注血漿、冷沉淀、血小板、凝血酶及纖維蛋白原糾正凝血異常，輸注紅細胞提升血色素并維持足夠的循環血量。出手術室時患者生命體征：心率100次/分，血壓107/65mmHg，中心靜脈壓7mmHg。
1.8轉歸：
術后第3天在呼吸機輔助下患者呼吸循環穩定，血氣分析結果滿意，給予脫機,拔管。拔管后患者出現呼吸困難，呼吸頻率為40～50次/分，出現腹部反常呼吸。吸氧狀態下查血氣分析提示二氧化碳分壓（PaCO2）57mmHg，氧分壓142mmHg。給予無創機械通氣輔助，患者不能耐受，出現心率加快、血壓升高，再次給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。床旁胸片提示右側膈肌上抬至第6肋水平，左側膈肌上抬至第5肋間水平。診斷為雙側膈神經損傷，于術后第6天行氣管切開，繼續呼吸機輔助呼吸，間斷脫機，進行呼吸功能鍛煉，于術后第30天完全脫離呼吸機，術后35天出院。
2討論
心臟移植術是終末期心臟衰竭患者的有效治療手段，但是由于供體短缺，很多患者在等待過程中死亡。20多年前就有報道將心室輔助裝置植入患者體內，作為向心臟移植的過渡的手段，并取得良好效果，該技術得到了廣泛應用，并有大量成功的報道。但是，由于植入心室輔助裝置需要開胸，術后心包廣泛黏連，且長期應用抗凝藥物，導致凝血異常，術中失血量較多，這給二次開胸行心臟移植增加困難，也大大增加了麻醉管理的難度。
Awad等總結發現，對于既往行心室輔助裝置接受心臟移植手術的患者，術中體外循環時間及輸血量較既往無開胸手術史患者明顯增加。本例患者體外循環共340分鐘，其中升主動脈阻斷時間140分鐘，體外循環輔助時間200分鐘，明顯超出無開胸心臟患者手術的體外循環時間。共輸注紅細胞20U，血漿3000ml，冷沉淀20個治療量，血小板3個治療量，均明顯超出了無開胸心臟移植患者手術的用血量。
國內關于心室輔助后心臟移植的成功病例鮮有報道，肖學鈞等報道了國產雙心室輔助裝置-羅葉泵用于心臟移植過渡支持1例，但患者術后13天死于感染及多器官功能衰竭。本例手術過程中積極改善患者凝血及貧血狀態，使手術得以順利完成。本例患者出現呼吸困難，腹式反常呼吸，胸片提示左側膈肌位于第5肋間隙，較術前抬高，考慮可能是由于術野黏連嚴重，解剖結構不清晰，左側膈神經損傷所致。術后經過呼吸機輔助、呼吸功能鍛煉，患者逐漸恢復。膈神經麻痹是二次開胸行心臟移植的并發癥之一，應給予重視，以避免術后呼吸系統并發癥影響患者預后。