一例急診體外循環下搶救巨大支架移位嵌頓于右心房病例分析
患者，女，62歲。右下肢膝以下腫脹、疼痛。B超示：髂外靜脈狹窄，右下肢靜脈曲張，未及明顯血栓。癥狀持續加重不緩解。
2014年5月于局麻行下腔靜脈和右下肢深靜脈造影并球囊擴張加支架置入術，過程順利。術后第1日，患者突發室上性心動過速、頻發室性早搏，藥物治療效果差。超聲心動圖檢查右心房內見一直徑約23 mm管狀強回聲，下腔靜脈內可見支架影約48 mm，考慮支架脫落。積極給予低分子肝素抗凝。臨床診斷：髂靜脈支架移位，髂靜脈狹窄，下肢靜脈曲張。
即入介入手術室，造影顯示：下腔靜脈與右心房內支架影，起于肝靜脈開口處，止于右心房側，髂靜脈狹窄解除(圖1)。
多次嘗試抓取支架，因支架上部與心房緊貼，未能成功。期間患者癥狀間斷出現。緊急轉入手術室在急診體外循環下行支架取出并房間隔損傷修復術。手術經胸部正中切口，升主動脈、上腔靜脈插管常規建立并行循環，心臟不停搏，切開右心房，下腔靜脈套帶并雙腔氣囊尿管控制下腔靜脈出血，術中見移位支架位于右心房，約長10 cm，一端沿下腔靜脈下行，一端嵌于房間隔卵圓窩上方，房間隔可見磨損，嵌入處幾乎穿孔，未見明顯血栓附著，小心分離并取出支架，下腔靜脈插管，恢復下腔靜脈血流，建立體外循環，2-0滑線“8”字縫合嵌入房間隔處進行加固，探查三尖瓣關閉可，4-0滑線縫合右心房切口，常規止血，逐層關胸。術后8日出院。隨訪至今無異常。
討論
支架脫落移位是支架置入治療中的并發癥，已有報道多集中于冠狀動脈等小支架的移位脫落，未見外周靜脈大支架脫落。本例脫落嵌頓于右心房，可為相關處理提供參考。
支架脫落可引起血栓形成、心肌梗死及血管破裂，甚至死亡等嚴重并發癥。為避免支架致血栓形成的風險，我們在術前超聲心動圖提示考慮支架移位脫落時，即積極給予低分子肝素抗凝，應給高于常量的肝素治療。
術中考慮到患者支架移位嵌頓于下腔靜脈至右心房間隔段，常規建立體外循環、下腔靜脈插管困難，遂建立并行循環，下腔靜脈給予粗麻繩套帶加雙腔氣囊尿管控制，減少出血并防止取出支架時支架附壁血栓脫落，取出的支架上未見明顯血栓，考慮術前積極給予肝素抗凝有一定作用。本例支架嵌頓位置特殊，術中見房間隔磨損，為防止心肌水腫，積極給予激素治療，術中體外循環給予甲強龍500 mg，烏司他丁50萬單位，返回病房后繼續每日給予甲強龍40 mg，持續3天，輔以適當利尿劑，效果顯著。