患者男，55歲，因全身多發丘疹、膿皰、潰瘍1月余，加重10d就診。患者自述1個多月前于陰阜部出現一個米粒大紅色丘疹伴明顯瘙癢，當地醫院皮膚科診斷為丘疹性蕁麻疹，給予對癥治療后皮損逐漸消退，3d后全身散發米粒至黃豆大小紅色丘疹，迅速發展為膿皰、結節，數天內中央發生破潰，形成潰瘍，出現膿性分泌物，患者自覺輕度頭痛及全身肌肉酸痛，病程中伴發熱，最高可達38.7℃，為求進一步診治，于我院住院治療。自述半年前有過非婚性接觸史，否認其他慢性病史及手術外傷史。體檢：一般情況較好，各系統檢查無明顯異常，淺表淋巴結未觸及腫大。皮膚科檢查：面部、頭皮、軀干、四肢及陰阜部可見散在的多發黃豆至鵪鶉蛋大小紅色丘疹結節伴膿皰、潰瘍，潰瘍呈圓形或類圓形，大小不等，伴膿性分泌物，邊緣隆起，呈穿鑿樣，周圍伴紅暈，部分潰瘍表面結黑色痂，呈蠣殼狀（圖1A）；口腔黏膜未受累。患者左小腿伸側的潰瘍性皮損內可見數條25px長的白色蛆蟲（圖1B），但全身其余皮損內未見蛆蟲。實驗室檢查：白細胞13.0×109/L，中性粒細胞0.79，淋巴細胞0.09，單核細胞0.12，中性粒細胞計數10.23×109/L，單核細胞計數1.6×109/L；肝腎功能等未見明顯異常，梅毒螺旋體明膠凝集試驗">梅毒螺旋體明膠凝集試驗（TPPA）（+），快速血漿反應素環狀卡片試驗（RPR）1∶32（+），HIV（-），丙型肝炎病毒抗體（+）。分泌物細菌培養出表皮葡萄球菌，藥敏試驗提示對頭孢類藥物較敏感。背部新發紅色結節皮疹行組織病理檢查：表皮不規則增厚，真皮內及血管周圍可見大量漿細胞、淋巴細胞及少量嗜酸性粒細胞浸潤（圖2）；經吉林大學基礎醫學院寄生蟲學教研室鑒定，患處所見蛆蟲為蚊皮蠅幼蟲。結合病史、臨床表現及實驗室檢查，診斷為惡性梅毒合并蠅蛆病。治療：頭孢硫脒每次2.0g，每日2次，甲硝唑每次500mg，每日3次靜脈滴注10d，潑尼松每次20mg，每日1次，口服3d預防吉海反應，芐星青霉素肌內注射每周1次，每次240萬U，用4次，并予局部清創等對癥治療，4周后全身皮損基本變平愈合，結痂脫落。目前繼續隨訪中。
圖1患者臨床表現1A：初診時可見泛發性丘疹伴膿皰、潰瘍及蠣殼狀結痂；1B：左小腿伸側潰瘍性皮損內可見數條白色蛆蟲（箭頭，左下圖）圖2皮損組織病理表皮不規則增厚，真皮內及血管周圍可見大量漿細胞、淋巴細胞及少量嗜酸性粒細胞浸潤（HE×200）1皮損、發熱及肌肉疼痛為惡性梅毒所致可能性大。
討論惡性梅毒較罕見，皮損較嚴重，為二期梅毒疹，臨床特點為泛發的丘疹膿皰迅速進展為壞死、潰瘍，表面覆以黑色蠣殼樣厚痂，可伴有發熱、肌肉疼痛等前驅癥狀。惡性梅毒診斷標準：①RPR等血清學試驗呈強陽性；②嚴重的吉海反應；③特征性臨床及組織病理學表現；④抗生素治療效果良好。惡性梅毒患者多合并HIV感染，皮損多出現于初次感染后6周至1年，HIV陽性患者可能會更早出現皮損；HIV陰性惡性梅毒患者也多存在其他機體免疫功能紊亂的情況，如長期酗酒、肝炎、反復感染及致命性的打擊等。本例患者HIV檢測陰性，但丙型肝炎抗體陽性，且飲酒30余年，平均每日飲白酒300g，也可能存在免疫功能紊亂。本例另一特點：患者左下肢伸側較大潰瘍處有數條蛆蟲，并于潰瘍底部出現隧道，經詳細詢問病史，該患者曾在動物實驗室以打更為職且半月前有牛羊接觸史，雖組織病理未見蟲體，但根據有蠅蛆從患處排出，可診斷為蠅蛆病。除該處皮損外，該例患者其余皮損未見有蠅蛆存在，故考慮患者的全身皮損、發熱及肌肉疼痛為惡性梅毒所致可能性大。