病例介紹
患兒男，9歲。因發現胸骨中下段前凸4年余于2013年7月入院。入院檢查：胸骨前凸呈進行性加重，平時飲食差，進食后胸悶不適，無嘔吐、反酸等癥狀，體型消瘦，活動耐量可，體質量21kg，身高135CM，無四肢手鐲樣改變及肋骨串珠樣變，血鈣、微量元素正常。X線片檢查示胸骨局部前凸，右側膈疝可能。
上消化道造影及CT檢查提示食管裂孔疝合并雞胸（圖1）。全麻下，患兒取仰臥位，首先采用經腹腔鏡4孔法矯正食管裂孔疝。經臍置入鏡頭，臍兩側及左側肋下分別置入3個5mmTrocar作為操作孔，維持氣腹壓力1.33kPa。術中見食管裂孔大小約5CM×5CM，胃、橫結腸及部分大網膜和十二指腸經食管裂孔疝入縱膈，疝囊明顯增厚。游離切除疝囊，復位疝內容物，游離膈肌腳和腹段食管后，分別完成裂孔疝修補，腹段食管固定，His角成形和胃底固定。
然后，采用微創反NUSS雞胸矯正術，于胸骨最凸水平兩側腋中線作約2CM橫切口至肋骨淺面，切開并游離預固定處的肋骨骨膜，將固定片固定于兩側相應位置肋骨上，在骨性胸廓淺面游離出兩側切口之間的橫向隧道，借導引器將塑形鋼板從隧道引出橫跨于突出胸骨表面，下壓鋼板，胸廓矯形滿意后將鋼板固定于固定片，縫合切口。手術時間4h，術中出血約20mL。術后第2天恢復進食，第3天下床活動。第4天復查胸部CT及上消化道造影見鋼板位置固定良好，胃及腹段食管位置良好，造影劑通過順暢。第7天出院。術后3個月隨訪，患兒胸廓外形滿意，無嘔吐、反酸、進食后胸悶不適等癥狀，進食量增大，營養狀況改善；復查上消化道造影，未見內固定鋼板移位及食管裂孔疝復發（圖2）。目前尚未取出鋼板，仍在隨訪中。
討論
食管裂孔疝和雞胸是兒童常見外科疾病，傳統開放手術創面較大、出血多、手術時間長，若同時行手術矯治，風險較大。隨著微創技術在兒童外科的推廣，腹腔鏡食管裂孔疝修補術和微創雞胸矯治術已廣泛開展，具有創傷小、時間短、恢復快等優點，安全性較好。從手術時間、創傷和術后恢復考慮，本例患兒可以耐受，故選擇一期行腹腔鏡食管裂孔疝修補術及微創雞胸矯治術。手術順利完成，避免了二次手術，減少了圍術期費用，縮短住院總時間和治療周期，最大程度降低了對學齡期兒童生活的影響。
因兒童骨質較軟，易復發，雞胸矯治宜在青春期后進行，但雞胸帶來的自卑、缺乏自信等心理影響不容忽視，且骨質變硬后胸廓順應性變差也會影響矯正效果。因此本例患兒雖無明顯心肺功能影響，但雞胸呈進行性加重趨勢，心理負擔較重，故選擇早期采用微創反NUSS雞胸矯正術治療，術后患兒獲得了滿意胸廓外形。
食管裂孔疝患者大多合并反流癥狀，雖然有研究認為食管裂孔疝修補后不附加抗反流手術，術后反流癥狀也有一定緩解，但多數人仍認為疝修補術同時行抗反流手術甚至附加幽門成形術，可有效控制反流癥狀可防止復發。本例患兒術前無反流癥狀，因此選擇操作簡便、影響小的Belsey手術縫合胃底及食管下段恢復His角，術后隨訪無反流和狹窄癥狀出現。由于本例患兒隨訪時間較短，內固定物取出后胸廓外形及遠期效果仍有待進一步隨訪明確。