念珠菌是一種真菌，通常存在于正常人的消化道之中，為條件致病菌。常繼發于腫瘤、免疫系統、血液系統疾病、糖尿病、長期使用抗生素、免疫制劑等。現報告念珠菌感染為首發癥狀的巨幼細胞性貧血1例，并結合文獻進行復習。
病例資料
患者，女，65 歲。口腔間斷性燒灼感、疼痛10余年，因其癥狀加重伴乏力、頭暈1 個月就診。患者于2000 年開始出現口腔黏膜燒灼感，進食無味，口腔潰瘍反復發作，每次病程約2 周，自服“消炎藥”后，癥狀好轉，無頭暈頭痛、乏力等癥狀。2013 年7 月因口腔灼熱、疼痛加重10 天就診口腔科。
查體口腔衛生差，唇紅干燥，口腔黏膜光滑，顏色正常唾液分泌量少，舌體深紅色，舌乳頭萎縮，部分乳頭剝脫，頰黏膜散在潰瘍愈合瘢痕，最大15 mm×20 mm，口腔內未見白膜、假膜等異常滲出物覆蓋，部分牙列缺失，牙齦退縮，牙結石（++），46、47 殘冠。
實驗室檢查：RBC 2.77×1012/L，Hb 107g/L，MCV 113.2 fL，MCH 38.6 pg，血生化、免疫球蛋白、補體、CRP 正常，抗HIV（-），黏膜涂片鏡檢：真菌（+），診斷：復發性口腔潰瘍，口腔念珠菌病。
予制霉菌素50 萬U，含服，3 次/日；碳酸氫鈉片，2%液含漱，3 次/日；西吡氯銨含漱液漱口，3 次/日；全口潔治，牙周沖洗上藥，調磨銳利牙尖、邊緣嵴，殘冠無癥狀，患者暫時要求暫不處理。
治療7 天癥狀緩解，正常進食，復診，維持治療1 周，并囑避免自行使用抗生素，加強營養，適當補充鐵劑。
2013 年12 月，患者因頭暈、心悸、乏力，食欲減退，體重驟減，口腔不適10 余天，再次就診。
患者自發病以來，口腔潰瘍發作時進食差，平日食欲一般，精神尚可，否認黑便史，否認高血壓、糖尿病、貧血等病史，家族中無類似病史。
查體：身高155 cm，體重40kg，心律65 次/分，血壓90/60 mmHg，營養差，貧血貌，神清，精神欠佳。全身淋巴結未觸及腫大，黏膜鞏膜無黃染，皮膚彈性差。心音弱，律齊，心肺聽診（-）。腹平軟，肝、脾未觸及，無壓痛。乳腺為初級腫塊，無壓痛，下肢肌肉輕度萎縮，肌力Ⅳ級，肌張力正常，神經系統檢查未見異常。
口腔專科：唇紅及口腔黏膜發白、干燥、彈性差，余同前。實驗室檢查： WBC 3.17×109 /L，RBC 1.70×1012 /L，Hb 77 g/L，HCT 22.1%，MCV 130 fL， MCH 45.3 pg，RDW-SD 87.2 fL，RDW-CV 20.8 %，血涂片可見部分大卵圓形的紅細胞，TBIL 30.8 μmol/L，血清鐵蛋白12 μg/L、尿常規、便常規正常，便潛血（-），腫瘤標記物CA 15-3 66.13，余未見異常。
其他檢查：胃鏡示慢性非萎縮性胃炎，心電圖、腹部、心臟及婦科B 超、腹膜后增強CT、腸鏡未見明顯異常。
初步診斷：①貧血待查：巨幼細胞性貧血；②慢性非萎縮性胃炎；③口腔復發性潰瘍，萎縮性舌炎，口腔念珠菌感染。
予以維生素B12 500μg 肌注，1次/隔日；葉酸5 mg口服，3次/日；琥珀酸亞鐵片100 mg口服，3 次/日；百普素125 g 口服，3 次/日。
治療2 個月后，患者自訴癥狀明顯好轉，進食好，無乏力頭暈等。查體無貧血貌，血常規、血維生素B12、血生化，鐵蛋白結果正常。口腔檢查同前無明顯改變。
討論
念珠菌為條件致病菌，成人患者一般繼發于其他全身系統疾病。感染是病原體和宿主之間相互作用的結果，尤其與機體免疫狀態及是否有基礎疾病等有關。念珠菌的致病性與局部防御機制的破壞以及全身因素包括免疫功能低下，抗生素、激素的不合理應用，生理衰弱，內分泌紊亂，營養因素，化療、放療后以及惡性疾病的存在等都可能促使本病發生。
口腔念珠菌病典型表現為口內黏膜有散在的乳白色假膜，或表現為舌背乳頭萎縮，黏膜充血，患者自覺口腔干燥，黏膜灼痛和味覺差異。萎縮性舌炎又稱鏡面舌，其中17.54%與血液系統疾病有關。巨幼細胞性貧血（megaloblastic anemia） 系脫氧核糖核酸（DNA）合成的生物化學障礙及DNA 復制速度減緩所致的疾病。為大細胞正色素貧血（MCV＞100 fL），血象往往呈現全血細胞減少。本病絕大多數是由于葉酸或維生素B12或者兩者均缺乏所致。臨床表現除貧血的癥狀如乏力、頭暈、活動后氣短、心悸外，嚴重貧血者可有輕度黃疸。胃腸道癥狀表現為反復發作的舌炎，舌面光滑、乳突及味覺消失。神經系統癥狀，表現為乏力、行走困難，老年人常表現腦神經受損的無欲、抑郁、嗜睡。
該患者病史長，首次就診口腔科，對癥處理后好轉但很快復發，短期內貧血癥狀加重，體質迅速惡化，且CA 15-3升高，黑便史不可靠。首先提示腫瘤繼發貧血，內窺鏡、腹部增強CT 進行排查。經血涂片證實為大細胞性貧血。患者口腔衛生不佳，牙周病及長期自行使用抗生素，導致口腔局部菌群失調。
口腔念珠菌病老年人多見，并多為慢性感染。其原因可能與老年人免疫功能降低，女性患者絕經期后體內激素水平變化，全身疾病增多，唾液腺及口腔黏膜萎縮，局部黏膜及唾液屏障功能下降等增齡性變化有關。
病史調查中，發現患者近1 年來極少食用新鮮蔬菜及水果，以糊狀食品為主，長期的葉酸、維生素B12 攝入嚴重不足，導致短時間出現貧血癥狀。貧血嚴重時，機體免疫系統功能低下，口腔內真菌感染復發，患者因口腔不適、味覺減退及疼痛，進食胃腸道蠕動差，吸收障礙，呈現惡性循環。
通過本病例診治，筆者總結幾點經驗教訓：專科對癥處理后病情仍反復時一定要重視全身情況；檢查應由無創、簡便至有創、復雜，針對該患者，詳細詢問病史及血涂片起了關鍵作用。如果早期就檢查輔助內因子抗體、維生素B12吸收試驗，更易早期明確診斷。腫瘤指標單個升高，相關指標無異常，患腫瘤概率低，但仍需再次復查。治療中，單純補充葉酸、維生素B12 及鐵劑效果不佳，予腸道營養素后體質改善，癥狀緩解明顯。