惡性高熱（malignant hyperthermia，MH）是目前所知的唯一可由常規麻醉用藥引起圍術期死亡的遺傳性疾病。男性發病多于女性，MH臨床極為罕見、病死率高。近期我科成功搶救1例，報告如下。
1臨床資料
患者，男性，25歲，體質量47kg，ASA分級Ⅰ級。因特發性脊柱側彎擬行經后路脊柱側彎矯形術，術前檢查血常規、肝腎功能、凝血功能及心肌酶均無明顯異常。入室無創血壓112/72mmHg，心率（HR）88/min，脈搏血氧飽和度（SpO2）100%，體溫36.5℃。咪達唑侖2mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚100mg、維庫溴銨5mg靜推誘導后經口常規氣管插管，并行右頸內靜脈穿刺、左橈動脈穿刺。監測BP118/70mmHg，HR80/min，SpO2100%，中心靜脈壓（CVP）250pxH2O，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35mmHg，體溫36.5℃。手術開始，靶控輸注瑞芬太尼2ng/mL，丙泊酚2μg/mL，吸入2%七氟烷維持麻醉。
手術進行至分離肌肉時，患者出血顏色較暗，肌肉緊張，PETCO2迅速升至55mmHg。立即檢查麻醉機、螺紋管、氣管導管并聽診雙肺呼吸音未發現異常，增加潮氣量和呼吸頻率，PETCO2無改善，此時BP下降至65/42mmHgHHk，HR升至123/min，PETCO2升至65mmHg以上。
立即停用七氟烷，靜注麻黃堿10mg，無明顯影響。泵注多巴胺5～10μg/（kg·min），仍無效。BP最低時已測不到數據，心率最高為166/min，持續大約30s。迅即改為泵注去甲腎上腺素0.03～0.3μg/（kg·min）和艾司洛爾3～6μg/（kg·min），BP逐漸回升至92/48mmHg、HR130/min。此時體溫逐漸上升到37.5℃，PETCO2快速升至85mmHg，立即更換鈉石灰，體溫仍快速上升至40.2℃。
懷疑MH，急查血氣：pH=7.215，p（CO2）71.8mmHg，p（O2）506mmHg，BE0.9mmol/L，K+5.1mmol/L。立即停止手術，快速縫合切口，患者置平臥位，降溫處理（冰敷頸部和四肢大動脈搏動處、輸注冰鹽水、酒精擦浴），手控過度通氣，加大新鮮氣體流量。基于患者的臨床表現，診斷考慮為MH，立即聯系特效藥丹曲林，急查肌酸激酶（CK）16353IU/L，并取左小腿腓腸肌做活檢">肌肉活檢，結果為組織慢性炎癥伴灶性肌纖維變性改變。
繼續降溫處理，泵注腎上腺素0.2μg/（kg·min）使血壓維持在92/48～126/46mmHg，HR120～140/min。2h后體溫逐漸降至36.4℃，PETCO2降至37mmHg。繼續觀察3h后送入ICU，多巴酚丁胺2～10μg/（kg·min）維持血壓112/62～129/81mmHg，呼吸機支持呼吸。2h后測腋溫為40℃，發現體溫再次上升。囑其立即降溫（酒精擦浴，電風扇散熱）。至凌晨02：20拿到丹曲洛林，立即100mg持續靜脈滴注。體溫逐漸下降至36.5℃，生命體征平穩。
患者于次日早晨已能喚醒，能完成指令性動作。上午試脫呼吸機，帶管自主呼吸。下午拔出氣管導管。第3天體溫穩定在36.5℃，多巴酚丁胺已逐漸減量。已排氣，腸鳴音正常，予拔出胃管，進流質飲食。1周后出ICU轉入普通病房。1周后出院。
2討論
MH是一種罕見的常染色體顯性遺傳疾病。有研究顯示，中國人群MH易感者與白種人MH易感者具有相同的RYR1基因突變。由于代謝增加致使大量產熱和發生酸中毒，最后導致供能障礙并出現肌強直。該疾病直至20世紀60年代才被首次報道。而易于誘發MH最常見的藥物是氟烷和琥珀膽堿，此外異氟烷、地氟烷、七氟烷、利多卡因和甲哌卡因等也可誘發。以往該病多見于歐美人，近幾年我國陸續有病例報道。
在診斷時還應該排除下列可能導致高代謝狀態的原因：如惡性綜合征、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤、感染、輸血反應等。引起NMS的主要藥物以抗精神病藥最為常見，其他還有鋰鹽、卡馬西平、抗抑郁劑等。該患者雖有高熱、肌肉強直、心動過速、血壓降低、CPK增高或肌紅蛋白尿等臨床表現。但他沒有抗精神病藥物的用藥史，故排除。甲狀腺危象，發熱可達39℃以上，脈率達120～160/min。但該患者沒有甲亢病史，血清T3、T4、FT3、FT4無異常，故排除。嗜鉻細胞瘤，高血壓為其特征性表現，可呈間歇性或持續性發作。典型的陣發性發作常表現為血壓突然升高，可達200～300/130～180mmHg，心動過速、心律失常。但該患者沒有嗜鉻細胞瘤病史，且血壓變化表現為低血壓，故不符。另外患者為擇期手術，沒有感染也沒有輸血，故排除感染行高熱和輸血反應。而且上述診斷都無法對突然發生的高碳酸血癥做出合理的解釋。
而MH以先天性疾病如特發性脊柱側彎、斜視、上瞼下垂、臍疝、腹股溝疝等多見。其主要臨床表現為：突然發生的高碳酸血癥，體溫急劇升高，可達45～46℃，骨骼肌僵直，咬肌痙攣，心動過速，心律失常，呼吸急促，血壓異常，大量出汗，肌酸激酶升高，意識改變，外周白細胞增高等。
本病例以肌肉強直，血色發暗，心率和PETCO2迅速升高，血壓迅速下降為首發表現，隨即出現T波增高，血鉀升高，體溫迅速升高，鈉石灰罐異常發燙，最高溫度為40.2℃。肌酸激酶（CK）甚至高達16353IU/L。病理活檢示：（左小腿腓腸肌）組織慢性炎伴灶性肌纖維變性改變。且吸入麻醉藥（七氟烷）為其觸發因素。
肌活檢體外氟烷——咖啡因肌肉收縮試驗對診斷MH易感性是唯一可靠的方法，現已廣泛應用于懷疑對MH易感患者的檢測，是診斷對MH易感性的金標準。然而在實際工作中，常常根據圍術期的臨床表現來判斷，可以用1994年北美Larach等提出的MH評分（clinical grading scale，CGS）為依據，評分根據圍術期的各項指標累計積分，總分為6級以上即可診斷。本病例累計積分達111分，因此可以確診為MH。
丹曲洛林（dantro1ene）是目前治療MH的唯一特異性藥物。國外文獻報道及時應用曲洛林其死亡率仍有2%～3%。本例患者早期搶救過程中并沒使用丹曲洛林，直到10h后才用到了丹曲洛林，但患者得以幸存，最主要的原因得益于發現早，及時終止了吸入麻醉藥，并用高流量氧氣進行過度通氣，同時終止手術、立即降溫處理。另外手術開始前就已健全的各項生命體征的監測為及早發現和及時搶救以及救治是否有效提供了有力的保障。MH可再次復發，初次搶救成功并不意味著最終的成功。本例患者送入ICU后，體溫曾再次上升至40℃。囑其立即降溫，并速用特效藥丹曲洛林后才好轉。目前還不能通過基因檢測的方法明確診斷；但是我們能夠對確診（通過骨骼肌收縮試驗）的患者進行基因檢測，尋找基因突變，如果在其親屬中發現相同的基因突變，則其親屬可以診斷為惡性高熱易感者，對于易感者就可以制定合適的麻醉方案，避免MH的發生，從而降低MH的發生率和死亡率。另外丹曲洛林國內并不常備有，很多情況下可能面臨無藥可用。因此加強圍術期監測，特別是PETCO2和體溫監測則成為成功救治MH的關鍵。