一、病例資料
患者男，82歲。主訴：發現左側扁桃體腫大4月。現病史：4月前無明顯誘因發現扁桃體腫大，伴左頜下淋巴結腫大，無咽痛、咽堵及發熱等癥狀，外院B超示左側腮腺表面多發淋巴結，予輸液抗炎治療（具體不詳），效果可。1月前因唾液中偶有血性分泌物，就診于我院門診。以扁桃體腫及頸部巴結腫大收入院。發病以來，飲食睡眠可。既往史： 既往體健，否認冠心病、高血壓等病史。實驗室檢查：專科檢查：左扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見潰瘍，伴白膜樣物，右扁桃體Ⅱ度腫大。左側有頜下淋巴結腫大，無壓痛，質硬，與周圍組織有粘連，大小約3 cm。
CT/MRI掃描：CT檢查設備為GE 64排螺旋CT，患者采取仰臥位，掃描范圍自鼻咽部至頸部鎖骨上區，患者平靜緩慢呼吸，不能吞咽或講話，以減少運動偽影，層厚為5 mm、層間隔3 mm，電壓120 kV，管電流220 mA，矩陣512×512；掃描結束后行1 mm薄層后處理重建，顯示病灶局部放大的高分辨率圖像。強化掃描范圍同平掃，使用造影劑為300 mgI/ml，60-80 ml多期動態掃描，1.5-2 ml/kg體重，流速3-4 ml/秒，靜脈注射，掃描延時時間動脈期30 s，靜脈期60 s。
二、病例問答挑戰
問題1：下列哪組淋巴結不是咽淋巴內環的構成？
A 腭扁桃體
B 咽扁桃體
C 咽側索
D 咽后淋巴結
答案：D
問題2：根據以上臨床資料與影像表現特點，該病例最可能的診斷為下列哪一項？
A 扁桃體癌伴轉移
B 扁桃體炎
C 扁桃體淋巴瘤
D 鼻咽癌
答案：C
病理所見：鏡下可見腫瘤細胞較大，胞質較豐富，細胞核大，呈不規則形或圓形，核膜厚，核仁清楚，居中或靠近核膜，染色質粗，可見核分裂，腫瘤細胞呈彌漫分布。左側扁桃體活檢提示考慮彌漫性大B細胞淋巴瘤。
三、診斷分析思路
本病例影像學表現提示的診斷線索
患者左側扁桃體顯示腫大，鄰近咽旁間隙顯示受壓，左側頸部淋巴結顯示增大，最大位于第Ⅱ、Ⅲ區，邊界清晰。增強后扁桃體顯示有強化效應改變，密度均勻，淋巴結亦可見強化效應改變。扁桃體淋巴瘤臨床并不罕見，主要與扁桃體癌相鑒別，該患者為單側扁桃體腫大，且強化后病灶密度均勻，未見壞死及周圍侵犯的征象，這些都提示淋巴瘤的可能性較大。扁桃體癌一般形態不規則，外侵明顯，病灶常有明顯不均勻強化。
本病例的讀片思路
發現病變與認證：
本病例CT掃描發現扁桃體病變較為容易，CT增強掃描十分必要，一是易于顯示扁桃體病灶與周圍結構的關系，二是有助于判定病灶的血液供應情況。本病例基本征象為邊緣清晰、密度均勻強化占位性病灶。
定位診斷：
定位診斷的含義，一是確定病灶位于什么部位，二是明確病灶可能來源于什么組織結構。對于本病例來說，病灶位于左側扁桃體，可能來源于扁桃體本身。但是鄰近咽旁間隙顯示受壓，左側頸部淋巴結顯示增大，也可能來源于遠處淋巴結。因此本病例的定位診斷存在一定的復雜性。
定性診斷：
本病例特點為臨床上86歲的年老男性。4月前無明顯誘因發現扁桃體腫大，伴左頜下淋巴結腫大，無咽痛、咽堵及發熱等癥狀。專科檢查表現：左扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見潰瘍，伴白膜樣物，右扁桃體Ⅱ度腫大。左側有頜下淋巴結腫大，無壓痛，質硬，與周圍組織有粘連，大小約3cm。從患者年齡和臨床表現來說易考慮為惡性病變。