四、診斷與鑒別診斷
診斷要點
扁桃體淋巴瘤形態多規則呈類圓形，邊界常清楚，少有深部侵犯，但可同時伴有頭頸部其他部位或頭頸部以外淋巴結或結外病變。扁桃體淋巴瘤多呈均勻等密度軟組織腫塊，無囊變或壞死，輕中度強化。本例患者左側扁桃體顯示腫大，鄰近咽旁間隙顯示受壓，左側頸部淋巴結顯示增大，最大位于第Ⅱ、Ⅲ區，邊界清晰。強化后扁桃體顯示有強化效應改變，密度均勻，淋巴結亦可見強化效應改變。扁桃體淋巴瘤臨床并不罕見，主要與扁桃體癌相鑒別，該患者為單側扁桃體腫大，且強化后病灶密度均勻，未見壞死及周圍侵犯的征象，這些都提示淋巴瘤的可能性較大。
鑒別診斷
NHL常侵犯口咽部，而發生在扁桃體的NHL在頸部結外NHL中約占半數，可以為B、T細胞來源，以B細胞來源為主。扁桃體癌絕大多數為鱗癌，其余有罕見的腺樣囊性癌、未分化癌。扁桃體淋巴瘤與扁桃體癌均可雙側發病，由于扁桃體癌多呈浸潤性生長，易伴發感染和壞死，所以形態多不規則，邊界常不清楚，常有深部侵犯，侵犯范圍廣，且易于侵犯咽旁間隙，向前可侵犯腭舌溝，并進一步侵犯舌根、口底，向前上累及軟腭、懸雍垂，向上延及鼻咽，向外侵犯翼內肌，向下侵犯會厭、喉等，常有2個或2個以上口咽亞解剖區受累。當病灶較大時，扁桃體淋巴瘤和扁桃體癌均可累及腭舌溝，并將腭舌溝向前推移。扁桃體癌血供豐富，增強后呈明顯強化且內部密度不均勻，有時可見中心不規則低密度區，這與腫瘤壞死、間質積液或水腫有關。經統計學分析，扁桃體淋巴瘤與扁桃體癌的病變密度在增強前后差異有統計學意義。
扁桃體癌（白箭頭）伴淋巴結壞死（白箭）
右側扁桃體鱗癌。向前致右側腭舌溝變淺并前移，并向前侵犯舌根及口底。
五、專家點評
扁桃體淋巴瘤屬于結外型淋巴瘤，早期未見表淺淋巴結轉移。發病年齡以中青年為主，主要集中在15-35歲之間，兒童發病幾率也相對較高。原發性扁桃體淋巴瘤的臨床特征為進行性單側扁桃體腫大、咽部異物感、咽部疼痛、發熱、呼吸吞咽困難等。扁桃體淋巴瘤主要與扁桃體癌相鑒別診斷。扁桃體癌為扁桃體常見腫瘤，多見于40歲以上男性。臨床表現常由淺表潰瘍，也可有浸潤，常有頸部淋巴結轉移。該病例為86歲男性患者，從流行病學特征上并非扁桃體淋巴瘤好發年齡，反而容易與扁桃體癌混淆。并且臨床癥狀中也提到表明潰瘍。因此很容易診斷為扁桃體癌。但CT圖像中，發現左頸上區腫大淋巴結，直徑超過2cm，但未發現液化壞死，與鱗癌轉移淋巴結不相符合。對該病例可以進一步進行磁共振增強及功能成像，如功能成像中，DWI序列檢查后測得ADC值極低，甚至低于0.5×10-3 mm2/s，那考慮淋巴瘤的可能性較大。