病例資料
退行性膝關節炎又稱老年性膝關節炎、增生性膝關節炎、肥大性膝關節炎，是一種嚴重影響中老年人健康的多發病。其特征性的病理改變主要包括輕度滑膜炎、關節囊增厚、關節軟骨損傷伴有骨贅形成等。當病變嚴重時，X線片可顯示關節間隙狹窄、骨贅形成甚至膝關節半脫位等改變。退行性膝關節半脫位屬于“退行性膝關節炎”晚期病變，此類患者常常伴有嚴重的膝關節疼痛、腫脹及活動障礙，極大地影響到患者的日常生活，骨科常建議手術治療。筆者采用手法復位治療退行性膝關節半脫位1例，療效滿意，現報告如下。
患者，男，80歲，2014年1月起感右膝關節疼痛，步行時疼痛加劇。于某醫院針灸科間斷行“針灸”治療，但癥狀仍逐漸加劇，站立后即感右膝疼痛明顯，最后患者失去步行能力，長期臥床。2014年10月23日就診某醫院骨科，行右膝關節正側位X線片檢查（圖1），提示“右側退行性膝關節炎，右側脛股關節、髕股關節內側半脫位”，建議患者行“右膝關節置換術”治療，患者家屬考慮其年事已高，有“心臟病、糖尿病”等基礎疾病，且家庭經濟條件有限，所以放棄手術治療。醫生囑其臥床休息，減少活動。
2014年11月9日患者坐輪椅就診本院，追問病史，患者素體肥胖，近10年反復右膝酸痛，勞累后癥狀加劇，臥床休息后癥狀緩解。今年1月開始癥狀加劇，間斷行“針灸”治療療效不明顯。既往無明顯外傷史。查體：雙膝關節膚色正常，右膝關節腫脹，皮溫正常，右側脛股關節側向錯位，右側內膝眼及髕骨上緣內側壓痛明顯，右側股骨內外側髁稍感壓痛，右膝關節活動度20°～90°，屈伸時可聞及摩擦音，右側內側麥氏征弱陽性，右側研磨試驗弱陽性。
結合患者病史、體征及X線檢查，考慮屬于“退行性膝關節半脫位”，嘗試手法治療。具體方法如下：患者仰臥位，右膝伸直，腘窩下方墊一薄枕，首先點按內外膝眼、血海、陽陵泉、陰陵泉、梁丘等穴位，以酸脹為度，并用擦法以熱為度；其次、按、拿、揉股四頭肌、股二頭肌、小腿三頭肌等軟組織；然后交替推壓髕骨，以患者自覺稍感疼痛為度；最后在活動范圍內搖動膝關節及屈伸膝關節。經過手法松解治療后，右膝疼痛稍減輕，活動度稍有改善，但站立后仍感右膝疼痛明顯，不能行走。
考慮膝關節半脫位，予行手法復位，患者仰臥位，右膝伸直，筆者站于患者右側，左手掌心放置于患肢脛骨外側髁處，右手掌心放置于患肢股骨內側髁處，囑助手雙手握住患者腳踝，向遠端拔伸，在拔伸同時筆者兩手掌心相向頂推，聞及一聲輕響，手下感覺脛股關節復位。手法結束后予護膝外固定患膝，囑患者以臥床休息為主。11月14日患者步行復診，有時需要家屬攙扶，患者大喜，自訴站立位右膝疼痛明顯改善，步行時感隱痛，查體右側脛股關節無明顯移位，壓痛較前亦有減輕。治療上僅以放松類手法為主，施術后囑患者站立位繼續以護膝保護患膝，指導患者仰臥位行“腳踏自行車”等鍛煉，加強下肢肌肉功能。予復查右膝關節正側位X線片（圖2），可見治療后脛股關節、髕股關節已經復位，局部腫脹亦明顯改善。此后手法治療每周2次，共4次。2015年2月18日患者復診，能夠獨立行走，無需家屬攙扶，查體：右膝關節腫脹明顯消退，右側脛股關節無明顯錯位，右側內膝眼及髕骨上緣內側無壓痛，右膝關節活動度5°～110°，屈伸時可聞及摩擦音。
討論
退行性膝關節炎是以關節軟骨退行性改變為核心，累及骨質、滑膜、關節囊及關節其他結構的一種慢性無菌性炎癥。臨床主要表現為膝關節疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等，好發于中老年人。本病在X線下常表現為關節間隙狹窄、骨質疏松、骨質增生、骨刺形成。Sasaki根據膝關節X片將退行性膝關節炎分成五型：1）僅有骨刺；2）關節間隙狹窄（狹窄少于1／2正常關節間隙）；3）關節間隙狹窄（狹窄大于1／2正常關節間隙）；4）關節間隙消失或較少的骨磨損（1CM以下）；5）嚴重骨磨損（大于1CM）、膝關節半脫位。按照此種標準，本案患者屬于第五型退行性膝關節炎。本案為80歲老年男性，素體肥胖，近10年反復右膝酸痛，結合影像學檢查，符合“退行性膝關節半脫位”范疇。至于膝關節半脫位的原因，筆者認為，患者右膝長時間負荷過重，導致脛股關節間隙變窄，除了引起患膝疼痛及活動受限外，還使內外側副韌帶松弛退變。一旦韌帶發生松弛退變，其限制作用削弱，即可發生病變韌帶控制方向上的不穩定，致使脛股關節橫向半脫位，長時間脛股半脫位導致膝關節生物力學改變，將髕骨往內側拉動。
退行性膝關節半脫位嚴重影響膝關節正常活動功能，患者常常因行走疼痛而長期臥床休息，導致癱瘓在床，失去活動能力。對于這類疾病，骨科大多建議行“膝關節置換術”治療，這給患者帶來巨大的經濟負擔。中醫在治療退行性膝關節炎方面有著顯著療效，目前被廣泛地應用于臨床。通過查閱文獻發現，針灸、推拿及中藥等傳統中醫方法能夠明顯改善該類患者局部疼痛、腫脹及功能障礙。對于退行性膝關節炎并伴有半脫位的患者，手法治療能夠起到很好的效果。
本案手法治療分為放松類手法及整復類手法兩部分，放松類手法可以舒筋通絡、活血化瘀，放松膝關節周圍緊張的肌肉，控制炎癥反應，消退腫脹。整復類手法理筋整復、滑利關節，糾正錯位關節，恢復其正常生物應力。施術時手法應輕巧、柔和，避免生硬、粗暴，以免發生意外。手法治療結束后要求患者加以護膝保護，原因在于側副韌帶松弛退化，失去對于膝關節的橫向保護，佩戴護膝可以加強膝關節的橫向保護，起到外固定作用，避免因活動導致再次膝關節半脫位。
最后，指導患者加強右下肢功能鍛煉，增強右下肢肌力與肌耐力，提高下肢功能，預防復發。當然，如何在膝關節退變早期就注意調整膝關節前后、內外側肌群的張力平衡，放松緊張僵硬的肌肉群、強化薄弱松弛的肌肉群，調整膝踝關節的骨骼生物力線平衡，并加強膝關節穩定性的訓練，有效防范膝關節退變的嚴重進展，將大大降低臨床需要膝關節置換的患者比例，起到“已病防變”的作用，值得進一步研究探討。