病例資料
患者，男，65歲，因"腹透置管術后7年，腹透導管漏液1 d"入院。患者7年前因"梗阻性腎病，慢性腎臟病5期" ，于右下腹行腹透置管術，術后予持續性非臥床腹膜透析（CAPD）治療。5年前因操作污染致腹透相關性腹膜炎于左下腹行腹透置管術。予"2.5%葡萄糖腹透液2000 ml×1袋 + 1.5%葡萄糖腹透液2000 ml×3袋CAPD夜間留腹"治療。
1 d前出現腹透管口皮膚出口處漏液收住院。入院時無發熱，腹軟，輕壓痛，無反跳痛。左下腹腹透導管皮膚出口約1 cm可見少許滲液，導管可見穿孔約1 mm×1 mm，透出液外觀尚清。血常規：白細胞6.42×109/L，中性粒細胞比值0.771。腹水常規：白細胞計數10×106/L。CRP 7.02 mg/L。初步診斷：腹膜透析導管穿孔；梗阻性腎病、慢性腎臟5期；腹膜透析置管術后。
入院后夾閉導管經皮膚出口端，導管無繼續滲液。檢驗科口頭報告腹水培養為革蘭陰性菌。于入院第2天在硬膜外麻醉下行腹膜透析拔管重置管術。術中見腹水較混濁，拔除原腹透導管，于原置管入口處腹直肌后鞘及腹膜上作荷包縫合，置入導管。術后行間歇性腹膜透析（IPD），靜脈予頭孢他啶1 g q12 h抗感染。
術后患者訴腹痛，體溫36.3℃，腹水常規：透明度渾濁，白細胞計數1106×106/L。CRP 164.00 mg/L。降鈣素原3 μg/L。腹水培養示：摩氏摩根菌。對亞胺培南、阿米卡星、除頭孢唑啉外頭孢菌素類、慶大霉素、哌拉西林舒巴坦、左氧沙星敏感；對頭孢唑啉、氨芐西林中介或耐藥。
術后當日根據藥敏腹水加頭孢他啶1 g每日留腹大于6 h抗感染。患者腹痛好轉，復查腹水常規示白細胞較前減少。術后第7天，患者出現亂語，煩躁，考慮為透析欠充分及使用抗生素有關，予增加透析劑量加強毒素清除，改頭孢他啶為阿米卡星0.14 g qd留腹抗感染治療，患者精神癥狀好轉。術后兩周復查血常規：白細胞計數6.98×109/L。CRP 7 mg/L。降鈣素原0.4 μg/L。腹水常規：透明，白細胞計數10×106/L。腹水未檢出細菌。患者好轉出院。
討論
摩氏摩根菌是一種革蘭陰性菌，屬腸桿菌科。該菌在自然界廣泛分布，常存在于人和動物腸道內，通常被認為極少引起人類感染。然而越來越多證據表明，摩氏摩根菌可致泌尿道和皮膚軟組織感染，是一種條件致病菌。國外報道其感染部位常見于皮膚和軟組織，其他感染包括腎盂腎炎、肺炎、女性生殖系統感染、壞疽性闌尾炎等。國內學者報道摩氏摩根菌可致泌尿系感染并繼發感染性休克及多器官損傷，以及其分別引起肺部感染和肝膿腫的病例。目前國外關于其導致腹透相關性腹膜炎報道較少。本病例為腹透導管穿孔后出現感染，為國內首次報道此菌引起腹膜炎病例，值得臨床重視。
摩氏摩根菌耐藥性嚴重，對氨芐西林、阿莫西林、大多數第一、二代頭孢菌素、磷霉素、大環內酯類、林可酰胺類、夫西地酸及黏菌素類抗生素耐藥。而其對氨基糖苷類、抗銅綠假單胞菌青霉素、第三、四代頭孢菌素、碳青霉烯類、喹諾酮類、復方新諾明、氯霉素敏感。
本患者入院時未達腹膜炎診斷標準，但入院腹水培養口頭報告為革蘭陰性菌，手術時可見透析液渾濁，術后出現腹膜炎表現，腹水白細胞明顯升高，患者感染考慮為腹透導管破損所致。因此對腹透患者應做好宣教，注意導管維護，一旦出現破損應及時醫院就診。根據破損部位進行相應處理，如破損部位離隧道外口較遠，可夾閉，剪去導管破損段，用抗生素預防感染；如破損部位離隧道外口近，可拔除導管。另外應提高腹水培養陽性率，出現腹膜炎時根據病原菌及藥敏試驗使用敏感抗生素，留腹抗感染治療可取得良好治療效果。對老年患者，尤其是抵抗力低下患者，更需提防摩氏摩根菌等機會致病菌感染。