頸內動脈動脈瘤是常見的顱內動脈瘤，對于海綿竇段大型或巨大型動脈瘤的治療相對困難。血管內治療因具有安全、微創和有效的特點，已成為顱內動脈瘤治療的重要方式。我們采用ApoHo支架輔助彈簧圈及Onyx18栓塞未破裂大型頸內動脈海綿竇段動脈瘤1例，取得了良好療效，報告如下。
患者，女，56歲。因“進行性右面眼瞼下垂8個月，伴頭痛1個月”于2014年5月入住福建醫大附屬第一醫院神經外科。曾于當地醫院行頭顱MRI及CTA檢查，診斷：“右側頸內動脈海綿竇段動脈瘤”。
入院后常規術前準備，口服氯吡格雷75 mg/d，拜阿司匹林100 mg/d，3 d后行動脈瘤栓塞術。全身麻醉后行全身肝素化，全腦血管造影示：“右側頸內動脈海綿竇段寬頸動脈瘤”(圖1A)，動脈瘤最大直徑20.5 mm×17 mm，瘤頸寬6.5 mm。將8F導引導管置入右側頸內動脈(internal carotidartery，ICA)頸1水平，3D造影后選擇最佳工作角度，路圖下以微導絲導引Apollo-4-13支架(微創醫療器械上海有限公司)于ICA內橫跨瘤頸口，再將Echelon微導管(ev3公司，美國)及Headway17微導管(MicroVention公司，美國)分別置入瘤腔內靠近瘤頂(圖1B)。
經微導管填塞7枚電解脫彈簧圈[Cosmos24/68、20/65、16/52、14/5l、13/47，QC22/50、20/50]，總長度共383 cm，采用后釋放技術將Apollo-4-13支架釋放于瘤頸，見支架將突出于載瘤動脈的彈簧圈壓回動脈瘤內。造影見動脈瘤內仍顯影(圖1C)。經Echelon微導管造影，確定微導管頭端位置及動脈瘤內對比劑顯影情況，充盈支架的球囊以臨時阻斷載瘤動脈，封閉瘤頸，在路圖下緩慢注射Onyxl8液體栓塞劑(ev3公司，美國)，見膠先聚集于瘤頂(圖1D)，再緩慢彌散到動脈瘤的中央，停止注膠等待膠固化。泄去球囊恢復ICA血流，并造影確認動脈瘤栓塞程度。
重復充盈球囊、注膠、泄球囊、造影，共注入5.5 ml Onyx18，將動脈瘤完全栓塞，造影未見動脈瘤顯影，ICA通暢(圖1E)。術后肝素自然中和；術后次日起皮下注射低分子肝素鈉0.4 ml，2次/d，連用3 d。繼續口服氯吡格雷75 mg，拜阿司匹林100 mg/d，6周后停用氯吡格雷，繼續長期服用拜阿司匹林100 mg/d。術后3個月復查，動眼神經麻痹部分恢復，行全腦血管造影，顯示頸內動脈通暢，未見動脈瘤復發(圖1F)。
討論
隨著介入治療技術和材料的發展，血管內栓塞已經成為治療顱內動脈瘤的重要方法。對于頸內動脈海綿竇段的大型或巨大型動脈瘤，其血管內治療主要有閉塞載瘤動脈和保留載瘤動脈2種方法。傳統的載瘤動脈閉塞術即使術前球囊閉塞試驗陰性，仍然有4%～15%的缺血事件發生率。
大型動脈瘤單純彈簧圈栓塞治療的復發率高，支架輔助技術的出現使得栓塞動脈瘤保留ICA通暢成為可能，并大大提高了栓塞的致密程度，但復發率仍高。近年來有學者報道應用Onyx栓塞動脈瘤，但單純以Onyx栓塞動脈瘤，其抵抗血流沖擊的能力弱。結合彈簧圈栓塞動脈瘤后可形成類似于“鋼筋混凝土”樣穩定的圈膠復合結構。
支架輔助彈簧圈栓塞是栓塞大型動脈瘤的主體，當動脈瘤內彈簧固栓塞達到一定的致密程度后，成為動脈瘤內堅固的骨架，再利用低濃度的Onyx18在已填塞的彈簧圈縫隙間彌散，達到致密栓塞。一方面，Onyx膠結合彈簧圈可以防止彈簧圈的壓縮以降低復發率，另一方面，動脈瘤內穩定的彈簧圈也提供了Onyx的附著和聚合，減少注膠時膠被血流沖入載瘤動脈的風險。再加上載瘤動脈的支架重建，顯著降低了大型或巨大型動脈瘤復發率。
利用Onyx18結合彈簧圈栓塞動脈瘤，要求術中應用保護球囊來保護瘤頸口以防止膠進入載瘤動脈而造成嚴重并發癥。趙兵等報告10例Onyx18栓塞大型動脈瘤，有2例因支架釋放后保護球囊元法通過支架，而采取載瘤動脈近端阻斷。顱內Apollo支架雖然是設計應用于治療顱內動脈狹窄的球囊擴張支架，但因為動脈瘤位于海綿竇段，載瘤動脈較直，對支架的順應性要求不高，所以我們采用顱內Apollo支架來輔助栓塞。支架釋放時球囊提供充足的支撐力可將突出載瘤動脈的彈簧圈輕松壓回動脈瘤，而且可簡化手術步驟，很容易地使用支架內的釋放球囊來充當保護球囊，增加手術的成功率，并大大減低了手術費用。但對于顱內段動脈瘤則不宜采用。
該例患者術后3個月復查，動眼神經麻痹好轉，動脈瘤未見復發，說明了該手術方法的臨床效果可靠。但是，其長期安全性和有效性尚需大組病例的長期隨訪加以證實。
對于海綿竇段的動脈瘤血流導向裝置及帶膜支架也是個好的選擇。Pipeline血流導向裝置在歐美已成功應用于顱內動脈瘤的治療，但該裝置目前尚未進入中國。國產Tubridge血流導向裝置仍處于臨床試驗階段。國產Willis覆膜支架也有治療成功的報告，但仍存在內漏及遠期支架內血栓形成的可能，且費用昂貴，也影響了其臨床應用。