一例改良Martius法修補車禍后復雜直腸陰道瘺伴陰道瘢痕狹窄病例分析
患者21歲，孕0產0。
2007年因車禍導致骨盆多發骨折致陰道損傷；
2008年出現陰道內有糞便溢出，以稀便為主；
2011年于當地醫院診斷為直腸陰道瘺，行乙狀結腸造瘺術，術后陰道內無明顯糞便溢出，復查腸鏡顯示直腸陰道瘺。
2016年2月在本院就診，行鋇灌腸造影提示：陰道直腸瘺形成；婦科檢查：陰道下段3
cm處有瘢痕狹窄，狹窄上方有一開口，可容小指進入陰道；遂在本院門診行輔助模具頂壓法擴張陰道狹窄，頂壓10個月后門診復查，陰道已頂壓至長約10
cm，中段仍有狹窄環，陰道后壁距處女膜約5 cm處有一直徑約1
cm瘺口，周邊組織瘢痕薄如紙狀；肛診：肛門括約肌完整。完善相關檢查后于2017年1月18日行經陰道直腸陰道瘺修補術（改良Martius法）。
手術步驟
術中取膀胱截石位，探查瘺口位于陰道口上約5
cm，周圍陰道組織瘢痕質硬，直腸陰道隔間隙薄弱。手指伸入直腸做指引，冷刀完整切除瘺管周圍0.5
cm的全層組織。同時，周邊組織水分離出陰道與直腸的間隙，繼續分離左側陰道黏膜下間隙并打隧道至左側大陰唇腔隙。反復沖洗創面，3-0薇喬線間斷內翻縫合直腸黏膜。切開左側大陰唇表面皮膚，游離大陰唇和球海綿體肌脂肪墊，長6
cm寬1
cm，保留下端的血液供應。將游離的球海綿體肌脂肪墊經過皮下隧道植入直腸陰道隔，3-0可吸收線上下左右各4針縫合固定于0、3、6、9點處。沖洗創面，1-0可吸收線連續鎖邊縫合陰道黏膜層。陰道內填油紗卷1個。3-0可吸收線間斷縫合左側大陰唇脂肪組織，再3-0可吸收線間斷縫合皮膚。
術后使用抗生素5 d預防感染，保留尿管1周，禁食1周后逐漸過渡飲食，保持外陰清潔干燥。術后1周查看患者陰道內組織瓣色澤紅潤。
討論
直腸陰道瘺是直腸前壁與陰道后壁之間形成的異常通道，表現為陰道不自主排氣排便，伴隨陰道內反復感染，嚴重影響患者的生命質量。其病因復雜，產道損傷是常見的原因，其他原因包括炎性腸病、手術創傷及惡性腫瘤放療等。絕大部分直腸陰道瘺患者需手術修補，目前的手術方法較多，往往取決于瘺口的位置、大小、病因、肛門括約肌的功能、患者的一般狀態及術者的治療經驗，尚無統一的手術治療指南。
對于單純性直腸陰道瘺，手術路徑包括經肛、經陰道、經會陰或會陰直腸完全切開縫合修補。而復雜直腸陰道瘺的治愈率較低，容易復發，且多次手術易導致瘺口周圍的血液供應不佳、瘢痕化明顯，越來越多的文獻推薦采用組織瓣移植的方法，即在直腸與陰道之間填充自體帶血管蒂的組織，以促進瘺口愈合。1928年，德國婦產科醫生HeinrichMartius首先報道了使用自體球海綿體肌成功修補尿道陰道瘺。此后，隨著手術的進步，臨床醫師使用帶血管蒂的自體組織如脂肪瓣、球海綿體肌脂肪墊、股薄肌、大網膜等填充修補直腸陰道瘺，取得了較高的成功率。其中使用來自自體大陰唇下方，位于球海綿體肌及坐骨海綿體肌之間的帶血管蒂的纖維脂肪組織修補直腸陰道瘺的方法，稱之為改良Martius法。解剖學顯示其前側方血液供應來自陰部外動脈，后側方來自于陰部內動脈。
近年的研究顯示，采用改良Martius法在修補復雜或持續性直腸陰道瘺方面顯示出較好的愈合率。復習1982年至今關于改良Martius法修補直腸陰道瘺的文獻，結果顯示，其手術成功率為86.8%（105/121），優于單純修補術的成功率（46%～71%）。研究者認為，在直腸與陰道之間植入了血液供應充足、無張力的球海綿體肌脂肪墊，在填補瘺導致的缺損的同時，可隔離直腸與陰道組織，增加了直腸陰道隔的厚度，且引入的帶血管蒂組織有更強的修復能力和存活率。對于本例患者，直腸陰道瘺持續時間長，至本院就診時陰道組織瘢痕化明顯，手術條件差，難以直接修補，故通過模具頂壓法改善陰道的一般條件后再行手術治療；考慮到患者直腸陰道瘺口周圍的瘢痕較薄，故采用自體帶血管蒂的球海綿體肌脂肪墊，填補瘺口缺損，增加其厚度，且改善了血液供應，從而獲得了滿意的手術效果。
總結文獻的結果，改良Martius法修補直腸陰道瘺成功的因素在于：
（1）控制基礎疾病，選擇合適的手術時機。對于炎性疾病（如Crohn病），應控制病情穩定，而對于婦科惡性腫瘤或放療導致的直腸陰道瘺，手術修補前需除外原發腫瘤有無復發。必要時行腸造瘺，糞便改道，降低直腸組織
的污染。
（2）手術中充分游離組織瓣，保護好血液供應，分層無張力縫合。
（3）加強圍手術期管理，術前腸道準備，陰道沖洗，口服抗生素，術后禁食，推遲排便，會陰沖洗，保持局部清潔。