患兒，女，4 d，因“發現血糖">低血糖2 d”就診于我院新生兒科。患兒為第1胎第1產，試管嬰兒，雙胎之大，母孕38+3周，因羊水渾濁、臍帶繞頸2圈于當地醫院行剖宮產娩出。出生體重2400 g，Apgar評分不詳，否認缺氧窒息史，羊水、臍帶、胎盤未見異常，否認抽搐病史。入院2 d前家屬發現患兒拒乳、嗜睡，在當地醫院監測血糖1.6 mmol/L，予5%葡萄糖10 ml口服，患兒血糖上升不明顯，改為靜脈輸注葡萄糖及“氫化可的松”（具體量不詳）后血糖升至4.6 mmol/L，次日于當地完善頭MRI檢查提示異常，（自閱）DWI可見雙側枕部高信號，廣泛皮層受累；家屬為求進一步診治來我院。患兒生后吃奶少，10 ml/次，吸吮差，無嘔吐，無抽搐，二便正常。
入院查體：T 36.5℃，P 130次/min，R 36次/min，體重2080 g，頭圍32.5 cm。神志清，對外反應差，彈足3次哭聲弱，顏面及周身皮膚輕度黃染，口周無紺，前囟平軟，1.5 cm×1.5 cm，張力不高，自主呼吸平穩，三凹征陰性，雙肺呼吸音清，未聞及干濕噦音，心音有力，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟不脹，肝肋下約1 cm，脾未及腫大，腸鳴音良好，四肢肌張力偏低，吸吮反射、握持反射正常引出，覓食反射、吞咽反射、擁抱反射未引出。入院后監測血糖1.8 mmol/L，立即予患兒10%葡萄糖4 ml靜脈推注，后調整為靜脈輸注營養液支持治療，其中葡萄糖濃度10%，輸注速度為6 mg/(kg·min)，且應用單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉靜脈輸注營養神經細胞治療。
實驗室檢查：血氣離子分析提示膽紅素13 mg/dl，血常規、肝腎功能、心肌酶、胰島素、C肽未見明顯異常，完善血尿遺傳代謝病篩查未見明顯異常。患兒膽紅素偏高，間斷藍光治療3 d，復查膽紅素降至正常。患兒入院第2天，靜脈營養維持10%葡萄糖濃度，每次奶前監測血糖波動于1.8~4.8 mmol/L。神經系統查體：吸吮、握持、覓食、吞咽、擁抱反射可正常引出。靜脈營養支持2 d后患兒血糖穩定，隨后停用靜脈營養液，調整為靜脈輸注葡萄糖氯化鉀注射液維持治療。
患兒足月兒奶喂養耐受，奶量每日每餐增長3 ~5 ml，體重增長平穩，每日奶前檢測血糖2次均正常。應用單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉1周后監測頭圍33.5 cm，復查頭MRI結果：提示雙側枕頂葉腦白質稍長T1長T2信號，DWI彌散高信號，腦回增厚，見圖1；視頻腦電圖檢查結果：背景活動安靜狀態下彌漫性低中波幅混合慢波活動，復合低波幅快波，睡眠期QS期出現TA圖形，爆發段持續2～3s波幅較低，內有快慢復合波及少量尖波，后頭部δ活動減少，間隔3~6 s，為低波幅快慢復合波。腦電圖印象為輕度異常新生兒腦電圖，成熟度延遲；腦干聽覺視覺誘發電位未見異常。應用單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉2周后監測頭圍32 cm，停用單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉，改為注射用鼠神經生長因子肌肉注射1周，復查腦干聽覺視覺誘發電位未見異常，復查視頻腦電圖仍提示輕度異常新生兒腦電圖，奶前監測血糖正常，病情穩定出院。共住院治療23 d。出院診斷：(1)新生兒低血糖腦病；(2)低出生體重兒。囑院外規律口服營養神經藥物，新生兒科、發育兒科、小兒神經科定期隨訪，現隨訪中。
討論
葡萄糖作為新生兒腦代謝唯一的能源，在大腦發育中占據重要的地位。雖然新生兒的血糖濃度降低時，其他物質會替代葡萄糖為大腦提供能量。然而如果長期處于嚴重的低血糖狀態，腦細胞內線粒體的氧化磷酸化過程受到阻礙，ATP和磷酸肌酸鈉的生成嚴重不足，使得依賴能量的鈉和鈣離子正常跨膜濃度梯度恢復機制不能運作，過度的鈣內流激活了細胞的磷脂酶和蛋白酶，改變了線粒體的新陳代謝，觸發自由基的形成，引起突觸傳遞模式的改變，最終引起神經元壞死，導致腦損傷的產生。鑒于新生兒肝糖原和脂肪貯存存在相對或絕對不足，生后12 h左右儲存血糖基本消耗殆盡，一般認為生后12 h發生低血糖的幾率增加。
新生兒出現低血糖的病因很多：例如出生時窒息、低體溫、感染、母親糖尿病、紅細胞增多癥、家族性高胰島素血癥、代謝性出生缺陷等。血糖下降水平還與圍生期的諸多因素有關，如母親產前用藥和輸液中糖的濃度、母親血糖水平、胎兒宮內窘迫、胎兒宮內的營養狀態等。持續的嚴重低血糖，尤其是與其他潛在的病理因素重疊時更易誘發低血糖腦病的發生。Bums等還發現剖宮產的新生兒低血糖的發生率較自然分娩兒高。本患兒孕期出現羊水渾濁、臍帶繞頸，皆是低血糖腦病的高危因素。
MRI是診斷低血糖腦病較敏感及特異的檢查方法，研究發現病灶在彌散加權成像上呈高信號，且伴隨有表觀系數降低。國內顧秋芳等研究發現頭顱MRI陽性患兒存在圍生期危險因素，與未行血糖篩查或篩查不規范有關，首次低血糖發現時間達12.7~78.3 h，頭顱MRI表現為腦損傷。低血糖時腦細胞損害首先發生在大腦皮質部位，尤其為雙側頂枕葉區域，Barkovich等發現5例低血糖腦損傷患兒頭顱MRI均為頂枕葉受累。隨著低血糖對腦細胞的損害進一步加重，病灶范圍可逐漸蔓延至內囊、胼胝體壓部和放射冠。
結合本病例，患兒發現低血糖2 d，行頭部MRI檢查提示廠泛皮層受累，枕部高信號，1周后復查提示低血糖對腦細胞損害呈順行性進展，彌散加權成像上雙側枕頂葉腦白質、內囊后肢、胼胝體壓部均出現高信號，與文獻報道一致。而磁共振波普成像技術的應用也對于早期發現腦損傷及損傷的范圍提供了客觀依據，磁共振波譜主要反映組織細胞能量代謝的改變，Kim等對新生兒腦病的研究證實，低血糖(1 mmol/L)持續2 h，大腦皮層磷酸肌酐降低50%，并且線粒體產生大量的活性氧，嚴重低血糖時腦枕葉的乳酸明顯增高，而這些代謝的變化先于病理形態學的變化。
新生兒低血糖腦病初期，無癥狀的低血糖腦病所占比例較大，所以出生后應及時動態監測血糖，對于早期診斷意義甚大。為減少新生兒低血糖的發生，應提倡生后盡早喂養，且新生兒與母親的親密接觸也有助于維持新生兒正常體溫和降低能量消耗。出生后無論是否出現低血糖的癥狀，都應立即補充葡萄糖。對于頑固性低血糖患兒，若血糖持續不能糾正，要考慮是否合并有感染或內分泌疾病。
在臨床上疑為低血糖腦病的患兒，早期行頭MRI檢查仍十分必要，從而有針對性地監測、預防、治療低血糖，改善患兒預后。