導致和加重強迫癥狀（OCS）是氯氮平的不良事件之一。然而，此類癥狀易被描述為精神病癥狀而造成誤診，尤其是涉及暴力內容者。
5月的《Case Reports inPsychiatry》報道了一例初步診斷為分裂情感性障礙的42歲男子：該患者使用氯氮平治療其“暴力妄想”，卻導致暴力觀念惡化，并產生了自殺觀念。針對患者的侵入性思維進行探討，發現存在強迫及反強迫的矛盾沖突，且明確引發了不安感，因此重新診斷為強迫癥（OCD）。減停氯氮平后，患者侵入性思維顯著減少，未出現精神病或不良事件。
雖然OCD與精神病性障礙之間存在重疊現象，但氯氮平及其他抗5-HT型抗精神病藥可能與OCS出現或惡化有關。本例患者的強迫觀念被診斷為精神病，導致其原發疾病OCD未接受充分治療，強調了強迫癥可能披上精神病的“外衣”。
該病例的主要情況如下：
病例
患者男，42歲，既往罹患分裂情感性障礙、高脂血癥及消化道反流病，因繼發涉及性、殺人及自殺的侵入性想法入住精神科病房。患者20年前曾因相似癥狀住院，但當時抑郁癥狀最為突出，因而被診斷為單相抑郁障礙。此后數年里，病歷記載患者存在“與污染有關的偏執及妄想”，并且持續報告有侵入性暴力想法，進而被診斷為分裂情感性障礙，并在此后十年中以抗精神病藥作為主要治療方式。
患者既往使用過的抗精神病藥物包括阿立哌唑、奧氮平、魯拉西酮及喹硫平，所有藥物均未充分改善癥狀，或出現了不良事件。病歷表明，氟哌啶醇聯合氟伏沙明治療達到了部分改善。過去20年里抗抑郁藥也間歇用于控制情緒癥狀。用藥史中，相對劑量最高的抗抑郁藥是帕羅西汀60mg，用藥期間患者的侵入性思維有所改善，后因副作用而被限制使用，減藥后暴力侵入性思維有所惡化。
多年門診抗精神病藥物應答不佳后，醫生開始使用氯氮平治療上述癥狀；此時這些癥狀仍被視為精神病性。然而，隨著氯氮平逐步滴定至400mg，患者的侵入性思維明顯惡化，并繼發抑郁心境、焦慮、自殺觀念，最終入住我院。患者的侵入性思維持續存在，明顯不必要且自相矛盾，提示強迫觀念的可能；患者壓抑或忽略這些思維的努力是徒勞的，并導致了明顯的焦慮及痛苦。
進一步回顧家族史，患者的母親和一個姨媽患囤積障礙，一個表親患OCD。患者的強迫與物質藥物使用及其他精神障礙無關，故診斷為OCD。診斷后患者得到了妥善處理，啟用目標劑量為80mg的氟西汀治療；氯氮平緩慢滴定減量，以避免副作用。
患者侵入性思維幾乎消失，并安然出院。然而，患者的門診醫生在隨后數月中將氯氮平增量至700mg，患者的侵入性思維惡化并再次住院。入院時血清氯氮平及去甲氯氮平水平分別為453及464ng/mL。鑒于與OCS的關聯，氯氮平在約2周內迅速滴定減量并停用，未出現膽堿能綜合征、緊張癥、5-HT綜合征、停藥癥狀等不良反應。此外基于DSM-5標準，患者未曾出現真正的精神病性癥狀，遂推翻了分裂情感性障礙的原始診斷。
審查用藥記錄并與患者討論后，確定此前氟伏沙明治療并未達到足量，遂啟動氟伏沙明治療，并在氯氮平洗脫后增量至200mg。鑒于癥狀較為嚴重，同時聯用低劑量阿立哌唑輔助治療。隨后患者侵入性思維消失，心境改善，未出現精神病性癥狀，好轉出院。此后患者開始接受一名OCD專家診治，采用暴露及預防療法繼續治療其OCD。
患者因殘留強迫癥狀仍存在抑郁及焦慮癥狀，后將氟伏沙明改為氯米帕明治療。最后一次接受OCS門診治療時的氯米帕明劑量為150mg。患者第二次出院后，近一年內未被再次診斷為分裂性情感障礙或其他精神病性障礙。
討論
OCD患者的癥狀表現各異。根據定義，其特征為強迫觀念（即復發性/持續性的想法、沖動、侵入性及不必要的想法），通常伴有強迫行為（即強迫觀念下的重復動作/行為）。多數OCD患者同時存在強迫觀念及沖動，但并非診斷所必需；強迫觀念和/或沖動需花費大量時間，或引起具有臨床意義的顯著痛苦。精神病樣體驗在OCD患者中的報告率高達41%，特別是存在明顯抑郁及焦慮情緒時；癥狀的高變異性使OCD的診斷更加困難。據估計，25%的OCD患者企圖自殺，將近半數患者存在自殺觀念。針對OCD的準確識別及恰當治療是降低發病率及死亡率的關鍵。
本病例中，分裂情感性障礙的診斷并不能解釋患者侵入性思維的特征。患者的侵入性想法在最初被視為妄想，但并不明確是否存在獨立于OCS的任何精神病性癥狀。患者的復發性危險觀念并不像廣泛性焦慮障礙中關注現實質量，也不像PTSD中存在重復體驗的感受。
患者曾經的MDD是OCD的常見合并癥，發生率約為41%；另外據估計，30%的精神分裂癥患者同時符合OCD的診斷標準。
與原發精神障礙的相關強迫觀念癥狀存在重疊時，OCD的診斷頗具挑戰性。OCD患者應盡量避免使用氯氮平。人們尚需進一步開展研究，以了解抗5-HT抗精神病藥與OCS之間的關聯。
文獻索引：Leung JG, et al.Psychosis or Obsessions? Clozapine Associated with WorseningObsessive-Compulsive Symptoms. Case Reports in Psychiatry. Volume 2016 (2016),Article ID 2180748, 5 pages. http://dx.doi.org/10.1155/2016/2180748