一例游離背闊肌復合組織瓣修復下肢跨關節大面積皮膚缺損病例分析
患者男。48歲，因高溫水泥原料埋壓20 min致雙下肢嚴重燒傷，傷后5 h轉送入院，雙下肢脹痛伴有醬紅色尿。檢查：雙下肢除大腿根部及雙足殘余部分正常皮膚外均被嚴重燒傷，創面呈蒼白或黃褐色，可見樹枝狀栓塞血管，皮革樣，皮溫低，皮膚無痛感，足背動脈搏動未觸及，趾端蒼白，甲床充盈試驗陰性。雙上肢可見散在燒傷創面，呈淡紅或紅白相間狀。
入院診斷：雙下肢熱壓傷、Ⅲ°～Ⅳ°燒傷，38%（TBSA）。入院后積極輸液抗休克、堿化尿液及止痛對癥治療，并急診行雙下肢清創焦痂切開減壓術，術后外用磺胺嘧啶銀半暴露治療。傷后第4天行雙下肢切痂異體皮覆蓋術，術中發現雙下肢大腿中段至雙側踝關節環形全層皮膚壞死，深筋膜層呈淡黃色，雙小腿后側淺層肌肉、雙側跟腱變性壞死，雙側髕骨、脛骨前緣及內、外踝骨質裸露。創面無法一期修復，遂行雙下肢微粒皮移植異體皮覆蓋術治療，頭部為供皮區。
傷后第21天行雙下肢擴大清創術，術中發現髂脛束和腓骨長、短肌等壞死，雙側髕骨、脛骨前方、雙側脛骨內側髁、脛骨粗隆、腓骨頭等骨質外露．左膝關節腔開放及脛骨平臺外露．右足背伸肌腱枯黃外露，右足第1~5趾干性壞死。其后，通過3次清創頭部薄皮片移植治療雙下肢創面大部分愈合。余雙下肢功能障礙、左膝關節開放及多處長段骨裸露成為治療難題（圖1）。
圖1患者雙下肢切痂術后創面經多次植皮手術大部分上皮化
經擴大會診．決定采取游離皮瓣移植的方法修復雙下肢多處骨裸露皮膚缺損創面。于傷后47 d行大型背闊肌復合組織瓣游離移植術修復左膝關節和左脛骨長段骨外露。為獲得超長皮瓣一次性修復皮膚軟組織缺損，我們將背闊肌瓣向上臂后側方向延伸，形成大小為49 cm×18 cm不規則復合組織瓣，胸背動脈為營養血管，吻合于脛后動脈；術中輔助外固定支架固定左膝關節，術后皮瓣成活良好（圖2）。
圖2左下肢行背闊肌皮瓣游離移植修復A．皮瓣設計；B．切取：C．移植術中
傷后62 d再次手術，采用右股四頭肌內側島狀肌皮瓣修復右下肢髕骨外露創面，右胸臍復合組織瓣游離移植修復右脛骨長段骨外露創面；胸臍皮瓣大小約38 cm×10 cm，右腹壁下動、靜脈為營養血管，與右脛前動、靜脈吻合；術后12 h胸臍皮瓣發生動脈血管危象。手術探查發現動脈內血栓形成，取栓并給予肝素鈉沖洗，皮瓣血運不能恢復；將皮瓣反取皮移植于去除骨皮質的骨外露創面。
3周后，中厚皮壞死組織脫落，骨外露創面肉芽組織填充良好，再次植皮逐步愈合（圖3）。患者經過近1年康復治療創面愈合，滿意出院。出院后12個月復診，能扶拐行走。傷后3年隨訪，雙膝關節屈曲活動中度受限，左下肢外觀豐滿，功能恢復明顯優于右側；雙下肢能負重站立并獨立行走，生活自理，可駕駛三輪摩托載客謀生（圖4）。
圖3右下肢創面胸臍皮瓣游離移植術后皮瓣壞死A度瓣設計：B．修復術中；圖4傷后3年復診A．雙下肢外形；B．雙下肢可扶拐行走