患者男，35歲，鍋爐爆炸致頭面頸、軀干、四肢及臀部熱液燙傷，傷后即感創面疼痛、胸悶、心慌、呼吸困難等，無昏迷、惡心與嘔吐等不適，傷后30 min送往當地醫院救治，行抗休克補液等對癥處理（具體處理不詳），休克期相對平穩度過后于傷后3 d轉至筆者單位治療。入院時患者意識清楚，精神、飲食、睡眠欠佳，尿量約70 mL/h。全身創面腫脹明顯，有大小不等水皰，皰液尚清亮，大部分腐皮已脫落，創基紅白相間，觸痛感遲鈍。肢端溫度偏低，末梢循環尚可。
檢查：體溫37.4℃，脈搏120次/min，呼吸23次/min，血壓138/80 mmHg（1 mmHg=0.1 33 kPa），白細胞計數14.6×109/L，中性粒細胞0.81，中性粒細胞計數11.9×109/L，血小板計數40.0×109/L，總蛋白27.7 g/L，白蛋白11.5 g/L，血糖6.8 mmol/L，血鉀4.0 mmol/L，血鈉134.7 mmol/L，血氯107.4 mmol/L，血鈣1.54 mmol/L，血磷0.73 mmol/L，血鎂0.79 mmol/L。臨床診斷：（1）頭面頸、四肢、軀干、臀部70%TBSA深Ⅱ度熱液燙傷。（2）燒傷休克。（3）重度低蛋白血癥。（4）水電解質平衡紊亂。
患者入院后早期應用泮托拉唑抑酸，應用頭孢他啶抗感染（每次2 g，每天2次），鼻飼腸內營養混懸液（華瑞制藥有限公司，1 000 mL/d）。傷后6 d全身麻醉下行雙下肢磨痂并覆蓋無菌生物護創膜（豬內臟膜，廣東冠吳生物科技有限公司），手術順利。雙下肢磨痂術前1 d改用亞胺培南/西司他丁1.5 g，每天3次，應用5 d。術后給予常規補液、頭孢他啶抗感染、營養支持治療，術后1周停用泮托拉唑。術后2周起患者突然出現咖啡色稀水樣便，最多一次量約800 mL，隱血試驗陽性，每高倍鏡視野下紅細胞10～15個、膿細胞10～12個。補充診斷：應激性潰瘍。
及時給予患者胃腸減壓，應用注射用尖吻蝮蛇巴曲酶及冷沉淀等藥物止血、奧美拉唑抑酸、注射用生長抑素等支持治療。由于患者不能進食，只能采用氨基酸脂肪乳注射液（華瑞制藥有限公司）行全胃腸外營養支持治療（1 440 mL/d），補液量約5 000 mL/d。于應激性潰瘍出血第4天，患者出現腹痛、腹脹、漸進性呼吸困難，腹部叩診移動性濁音陽性，腹部超聲提示腹腔中量積液，經膀胱測腹腔壓力為21 mmHg。
在B超引導下行腹腔穿刺Skater引流導管置管引流術，第1天引流3 008 mL。腹水常規檢查：色紅，李凡他試驗陽性，白細胞計數0.4×109/L，中性粒細胞0.96，淋巴細胞8 U/L，紅細胞計數5.28×109/L；透明度渾濁，未檢出凝固物，密度1.025 g/L；腹水淀粉酶8.5 U/L，提示為滲出液。腹部平片示膈下未見游離氣體。參考文獻補充診斷為腹腔間隙綜合征。第2天腹腔引流2 501 mL，第3天腹腔引流2 037 mL，第4天腹腔引流935 mL，第5天腹腔引流l 653 mL，第6天腹腔引流852 mL，第9天腹腔引流42 mL，第12天腹腔引流31 mL，第15天腹腔引流24 mL，第17天腹腔引流約20 mL并持續引流3 d拔管。
應激性潰瘍治療1周出血癥狀改善，其間在血便中可見壞死腸黏膜脫出。同時加強創面換藥，外用紫草油紗及莫匹羅星軟膏（中美天津史克制藥有限公司）、氯霉素粉、利福平（遼寧修正生物制藥有限公司）等藥物，待腹腔間隙綜合征癥狀明顯改善后，陸續行2次植皮術（供皮區為頭皮）覆蓋殘余創面，傷后69 d患者痊愈出院。
討論
特重燙傷救治過程中易發生多種并發癥，常因創面感染嚴重或并發癥處理不及時造成患者死亡。本例患者特重燙傷后20 d應激性潰瘍出血，傷后24 d出現腹腔間隙綜合征。應激性潰瘍是特重燙傷常見的并發癥之一，因各種應激因素作用于中樞神經和胃腸道，由胃黏膜病變所致，多發生于休克期度過不平穩或延遲復蘇的患者以及既往有潰瘍病史患者。對于應激性潰瘍出血，首選非手術治療，若出血量大，常需急診手術止血。
本例患者發生應激性潰瘍出血量大，持續時間約1周，給予持續胃腸減壓治療，同時聯合應用多種止血藥物才停止出血。患者在休克期相對平穩度過后，于傷后6 d行雙下肢磨痂、無菌生物護創膜覆蓋術，術后1周停用抑酸藥物泮托拉唑，術后2周突發應激性潰瘍。分析原因可能是過早停用泮托拉唑所致，也可能與患者的胃部基礎疾病等有關。
腹腔間隙綜合征為一種隱匿性急腹癥，隨著腹內壓的增高，直接或間接影響各器官系統功能。特重度燒傷患者早期由于存在“邊輸邊漏”現象，使腸腔內積聚大量的氣體及液體、腸壁水腫、腹腔內容物體積增加，導致腹內壓不斷增加，從而引起腹腔間隙綜合征。
本例患者在應激性潰瘍發生后4 d出現腹腔間隙綜合征，考慮原因可能是：（1）患者發生應激性潰瘍后，行胃腸減壓及全胃腸外營養支持治療，早期液體約5 000 mL/d，導致液體滲出至腹腔等第3間隙。（2）由于應激性潰瘍引發血管通透性增加，大量血管內及胃腸道液體滲出所致，通過檢測腹腔引流液也證實為滲出液。
成功救治本例患者腹腔間隙綜合征的關鍵在于：及早察覺病情，及時行腹腔Skater引流導管置管引流術，降低腹腔內壓力，包括胃腸減壓、腹腔鏡減壓、外科手術減壓等。本例患者應用微創方法，在B超引導下行腹腔Skater引流導管置管引流術，持續置管約20 d，特別在前3天采取控制引流法，第1天引流約3 000 mL時夾畢導管，以免影響患者血流動力學的穩定性。待患者胃腸道功能恢復正常，生命體征相對平穩后拔除引流管。該引流術具有操作簡單、創傷性小、效果顯著等特點，宜于推廣應用。