狹窄的腕管內有正中神經、9條屈肌腱和結締組織，因此正中神經容易在腕管內受到壓迫而發生直接損害或間接卡壓，出現支配感覺異常和功能障礙，導致了腕管綜合征。近年來，痛風的發病率逐年增加，而痛風結石可能間接壓迫正中神經引起腕管綜合征。痛風結石造成的腕管綜合征在國內較少見，且多為個案報道，臨床上可能出現因認識不足而造成誤診或漏診，對病人的治療產生不良影響。我科于2015年10月收治了1例由痛風結石引起腕管綜合征的病人，術中發現痛風結石沉積于右手指淺屈肌腱處，并影響其功能和造成正中神經卡壓，術后右手各手指活動恢復正常。本報道以期為痛風結石所致腕管綜合征的診斷和治療提供臨床病例依據。
臨床資料
一般資料 病人，男，43歲。因“右手中指屈曲攣縮，主被動活動受限，右手橈側三個半手指感覺障礙”就診。病人主訴“右中指活動受限2年余，曾在其他醫院以腱鞘炎行診斷性局部激素注射治療，無明顯好轉并且逐漸加重，10個月前出現右手麻木。患指持續性麻木及活動受限，無明顯疼痛”。體格檢查：右手腕關節局部腫脹，伴隨右手屈伸運動可在腕關節處捫及活動性腫物，腕關節處Tinel征陽性；左手中指有輕度屈曲攣縮。病人既往有高血壓病史10年，不規律服用降壓藥；痛風病史10年，近期未監測血尿酸值。右上肢正中神經肌電圖提示中重度損害，MRI顯示右腕腕管內占位性病變（圖1）。考慮病人“右側腕管綜合征+右拇指腱鞘炎”收治入院。
手術方法 準備對病人進行手術松解，術前并未考慮到“痛風結石導致正中神經卡壓和右手中指屈曲攣縮”。病人取仰臥位，采用右上臂臂叢神經阻滯麻醉。于病人右手掌中指掌指關節處作“Z”形切口，縱行切開屈肌腱鞘后見指淺屈肌腱被白色石灰樣物質包繞，松解后發現右中指被動活動仍然受限，向近端探查可觸及腕掌關節大量結節樣腫物。遂在右腕掌處弧形切開皮膚，打開腕橫韌帶后可見大量白色石灰樣物質包繞中指淺屈肌腱，壓迫正中神經，其余肌腱未見累及。清除石灰樣物質，用生理鹽水反復沖洗，并徹底切除病變肌腱后，解除對正中神經的壓迫，患指被動活動恢復正常（圖2、3）。術后將切下的石灰樣物質標本送病理科病理檢驗。
結果 病理學切片可見致密、大小不等的非結晶尿酸鹽沉積，周圍被滑膜組織圍繞，伴以大量多核巨細胞和炎性細胞的炎性浸潤，呈現痛風癥病理組織學改變（圖4）。
病人術后1d右手中指的主被動活動均明顯好轉，雖然由于疼痛患指活動不夠自如，但其活動度均可達到正常范圍，并且病人自覺麻木感明顯減輕。術后2周電話隨訪，病人訴已于他院拆線、傷口愈合；術后4周，病人訴右手各指活動均恢復正常，麻木感覺消失。
討論
診斷及輔助檢查 痛風引起的腕管綜合征比較罕見，特別是繼發于屈肌腱的腱鞘炎或者是痛風結石形成占位后的正中神經所引起的癥狀。Rich等報道的2649例腕管綜合征病人中，僅有13例病人的15處腕管綜合征被確診為痛風結石所致。本例病人是以對屈肌腱的卡壓作為初始癥狀，沒有發現痛風結石對神經或者肌肉的直接侵犯。
Chen等通過總結20例痛風結石所致腕管綜合征病人的CT及MRI檢查，發現病人均有不同程度的鈣化灶。本例病人的MRI結果僅提示腕管存在占位性病變，這可能是因為痛風在影像學表現上類似于腫瘤、感染等病理狀態，但占位性病變已經可以給臨床醫師足夠的證據進行外科手術解除病變。Therimadasamy等認為在MRI無法準確判斷病灶性質時，超聲可以給予一定提示，病理學切片結果可以證實術中所見及診斷。
治療要點及體會 當腕管綜合征病人存在明確的痛風病史時，應該將痛風結石沉淀壓迫神經納入所應排除的診斷之一。Pledger等提出足夠大的痛風結石才能導致正中神經卡壓，故嚴重的慢性痛風結石病人才有可能發生這種情況。但是我們觀察到多數嚴重的慢性痛風結石病人大多在四肢小關節以及膝關節處形成結石沉積物，而并沒有在正中神經處形成結石沉淀并卡壓神經。本例病人出現了正中神經卡壓的癥狀，但在其身體其他部位并未形成明顯的痛風結石。所以我們認為不能因為病人沒有其他部位明顯痛風結石的臨床癥狀，而忽視慢性痛風病史造成的腕關節處形成痛風結石沉積的可能，從而發生誤診、漏診。
對于痛風引起的腕管綜合征病人，我們建議應首先進行手術治療，切除病變的肌腱。若病變發生在指淺屈肌腱，可以直接切除，指深屈肌腱在術后可以代償其功能；若累及指深屈肌腱，則考慮切除后肌腱移植或肌腱轉位。直接解除對正中神經的壓迫和即刻解除屈肌腱的攣縮狀態，便于明確診斷，術后短期療效好。
為避免復發腕管綜合征，病人術后應該接受規范的痛風病治療。痛風的早期診斷、治療和持續性監測血尿酸值對避免后期的不可逆性并發癥和及時發現痛風結石所致腕管綜合征是必要的。