瘢痕疙瘩是整形美容外科中常見的皮膚病損，但對原發于皮膚的淋巴腫瘤，卻可能缺乏應有的警覺或認識，容易發生漏診或誤診。現就1例皮膚原發問變性大細胞性淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma，ALCL）誤診為瘢痕疙瘩的病例予以報道，以期同行們對ALCL加以重視，減少誤診，避免醫療糾紛的發生。
病例
患者女，45歲，入院前4個月發現右膝部有一黃豆粒大小的腫物，逐漸增大至拇指頭大小，伴有瘙癢、疼痛并影響外觀而前來就診，門診以“右膝部腫物：瘢痕疙瘩？”入院治療。
查體：患者精神、營養狀態良好，體溫正常，皮膚無水腫和色素異常，淺表淋巴結無腫大，心、肺、肝、脾檢查未見異常。專科檢查：見右膝下偏內側有一個4 cm×5 cm、隆起于皮面約1.5 cm、表面光滑、淡紅色的圓形腫物，質偏硬，基底不甚清晰，可移動。實驗室檢查：肝功能中球蛋白34 g/L，稍升高，血常規、凝血功能和肝功能其他項目指標均在正常范圍。
入院第3天在腰硬脊膜外麻醉下行右膝部腫物切除、局部易位皮瓣轉移修復術（圖1）。術中見腫物局限在皮膚層，未侵及深筋膜。切除腫物送病理科常規檢查，診斷為“淋巴瘤”，加做免疫組織化學項目進行分類鑒別診斷，白細胞抗原（leukocyte antigen，LCA）：+++；細胞分化簇（cluster of differention，CD）43：+++；CD30：+++；間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）：-；CD8：-；CD79a：-；T細胞漿內抗原-1（TIA-1）：+；神經源性組織標志蛋白S-100（S-100蛋白）：-；黑素瘤（HMB45）：-；波形蛋白（Vim）：+。最終病理診斷報告為“右膝部皮膚原發問變性大細胞淋巴瘤”（圖2、3）。
經腫瘤科會診后轉腫瘤科繼續治療，并追加胸腹部CT掃描檢查，無陽性發現。因經濟原因，患者未接受放化療，2年后死于全身轉移惡性淋巴瘤。
討論
ALCL最早于1985年由德國病理學家Stein等首次描述，并確認為一種新的淋巴瘤類型，是一種較少見的侵襲性非霍奇金淋巴瘤（NHL），占全部NHL的2%。ALCL具有下列特征：細胞體積大、核大而不規則、細胞彌散或巢樣沿淋巴竇或濾泡間浸潤，幾乎所有的瘤細胞均強烈表達細胞因子受體Ki-1（CD30），故又稱之為“Ki-1淋巴瘤”或Ki-1陽性大細胞淋巴瘤。
ALCL可發生在任何年齡，但發病高峰集中在青少年和老年，以男性居多。發病形式可分為原發型和繼發型。原發型ALCL臨床上又可分為兩種類型：原發系統型ALCL（累及淋巴結或結外，包括皮膚）和原發皮膚型ALCL（在發病時無皮膚外的受累）。繼發型ALCL多繼發于蕈樣霉菌病、Lennert淋巴瘤、霍奇金病或者在HIV感染的基礎上發生。2008年，世界衛生組織（WHO）淋巴瘤新分類法又將ALCL拆分為ALK+和ALK-兩個獨立類型的淋巴瘤，兩者具有不同的臨床特征和生物學行為。ALK+ALCL起自活化的細胞毒性T淋巴細胞，好發于30歲以前的兒童和青少年。而ALK-ALCL好發于40～65歲中老年男性，主要累及淋巴結，很少累及結外。
兩種類型的ALCL在治療反應、預后和長期生存等方面都存在差異，ALK-ALCL的預后遠遠差于ALK+ALCL，5年生存率低于49%。原發皮膚型ALCL臨床表現為慢性復發性皮膚病變，反復出現單個或多個結節或斑塊，偶以結節為主者，結節堅實，淡紅色至紫紅色，直徑多超過1 cm，部分可達8～10 cm，表面常破潰。
腫瘤好發于肢體，其次為頭皮，亦可見于軀干。約25%的患者可出現部分或完全性自發性腫瘤消退，只有少數患者進展成全身性惡性淋巴瘤。原發性皮膚ALCL療效相對較好，行單獨病變切除后，再輔以化放療，5年生存率可>90%，即使復發，再治療后仍有希望獲得再次緩解。
本例患者為中年女性，原發性皮膚ALCL為ALK-，符合ALK- ALCL者好發年齡，但非好發性別。患者入院時除發現右膝部腫物外，體格檢查未發現體表有其他病變，無淺表淋巴結腫大。術前實驗室檢查，除肝功能項目中球蛋白34 g/L稍高外，其他各項檢查包括血常規、出凝血功能等的指標均在正常范圍內。對于右膝部這一貌似凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、部分凝血活酶時間“瘢痕疙瘩”的孤立性腫物未能在第1時間內做出診斷，盡管在“瘢痕疙瘩”診斷后“？”，但根本沒有想到“原發性皮膚淋巴瘤”。術后經病理檢查才得以確診。分析其原因：
（1）原發性皮膚ALCL是一種較少見類型的淋巴瘤，我們既往缺乏診治本病經驗，不易從皮膚局部的腫塊聯想到淋巴系統腫瘤病變；（2）專科思維的慣性，容易從本專業的范圍內思考，而較易聯想到瘢痕疙瘩；（3）對體表腫瘤的知識掌握不夠寬廣、全面，對相近專業的期刊雜志瀏覽不夠。事后我們在CNKI網上搜索，在病理學、腫瘤學、皮膚病學、血液病學等專業雜志上都登載過多篇有關ALCL的文獻，對ALCL的特點、分型、鑒別、診斷等均有所報道，但這些文獻并未引起我們的注意，概念薄弱以致發生誤診，而可能引發醫療糾紛的潛在風險。鐘盛全等報道，ALCL的誤診可能成為引發醫療糾紛因素，對此應引以為誡。
ALCL與瘢痕疙瘩的區別在于：（1）瘢痕疙瘩一般有局部皮膚受傷的經歷，除極少數不能回憶起外傷史者外；（2）瘢痕疙瘩邊沿的顏色一般比中間部位鮮艷，且有明顯向原皮膚損傷范圍外呈足突樣生長的趨勢，故又有“蟹足腫”之名；（3）瘢痕疙瘩質地更較堅硬；（4）瘢痕疙瘩有一定的種族好發性和家族遺傳背景，青壯年多見，較少見于老年人，手術切除后局部易復發。
從上述特點可以初步對瘢痕疙瘩與ALCL進行區分。再加以病理學檢查，即可確診：
（1）在病理切片上，瘢痕疙瘩由致密、編織成叢狀的膠原纖維組成，而皮膚ALCL則是由“細胞體積大、核大而不規則、細胞彌散或巢樣沿淋巴竇或濾泡間浸潤的大淋巴細胞”組成。
（2）瘢痕疙瘩雖然有一定程度的向外周正常皮膚呈浸潤性生長的特點，其成纖維細胞在低血清濃度（1%）培養條件下，生長密度較正常皮膚成纖維細胞顯著提高，頗似腫瘤成纖維細胞和轉化人成纖維細胞。因此，一些學者認為瘢痕疙瘩是一種良性腫瘤，由于生長控制的調節機構不適當表達所致，但不會發生廣泛系統性的病變；而ALCL則有少數患者進展成全身性惡性淋巴瘤。
（3）局部手術切除的目的意義不同：原發性皮膚ALCL的手術切除加進一步的放射治療或化學藥物治療，是為減少腫瘤的復發、延長患者的生命；而對于瘢痕疙瘩的手術治療和后續的放射或其他相應治療，目的是減少瘢痕疙瘩局部復發，維持較好的美容效果。由于ALCL是一種惡性腫瘤性質的疾病，可以威脅患者的生命，及時、正確的診斷和治療，不僅可以減少醫療糾紛，也是對患者生命權的尊重，醫師不可大意。