患者，男，64歲，6 h前在鋤地時右眼被飛濺起來的異物擊傷，右眼痛，視物不清，伴少量出血，在當地縣醫院就診行CT檢查未見眼球內異物，轉送來我院治療。檢查：右眼視力無光感，右眼眼瞼皮膚和上瞼緣有少許擦傷，眼瞼輕度腫脹，10點位有一斜行傷口長約10 mm跨越角膜、角膜緣和鞏膜，眼球壁全層裂傷，眼內色素膜組織和玻璃體嵌于傷口，少量滲血，角膜輕度水腫，前房淺，少量積血，虹膜向10點位移位，晶狀體混濁，眼底看不見。CT片顯示右眼球較左眼球變小，玻璃體腔積血，視網膜、脈絡膜結構看不清，未見金屬樣異物。診斷為右眼球穿通傷，外傷性白內障。
入院后立即在局麻下行右眼外傷探查清創縫合術，結膜囊內滴倍諾喜每3 min1次，共3次后開始消毒鋪單，當開瞼器撐開眼瞼時見有膿液從內眥部溢出，緊急用0.9%氯化鈉溶液沖洗干凈，追問患者訴右眼間斷分泌物多已有5年，從未就醫進行任何診治。盡量保護傷口不被沾染，用妥布霉素溶液持續沖洗結膜囊，沖洗的同時用棉簽清洗內眥角。傷口兩側結膜下注射利多卡因麻醉，徹底清除脫出的和嵌在傷口的眼內組織，10/0尼龍線和6/0可吸收線對位縫合角膜、角膜緣和鞏膜組織。游離結膜，用結膜完全覆蓋縫合的傷口，嚴密縫合結膜傷口并使結膜傷口和角鞏膜傷口錯開，不進行恢復前房的操作。
再次用妥布霉素溶液反復沖洗淚道直至無膿液流出，熱灼封閉淚點，結膜下注射妥布霉素（江蘇吳中醫藥集團有限公司蘇州制藥廠）和地塞米松（沈陽光大制藥有限公司）。術后靜脈聯合應用頭孢替安（哈藥集團制藥總廠）和阿米卡星（成都市海通藥業有限公司），妥布霉素地塞米松滴眼液（美國愛爾康公司）和左氧氟沙星滴眼液（日本參天公司）頻繁點眼，并在內眥部保留紅霉素眼膏。右眼自術后第1天開始檢查一直無光感，結膜、角膜傷口閉合好，結膜、角膜水腫逐漸減輕，前房積血逐漸吸收，前房深度恢復，眼壓T-1。術后第3天，壓迫內眥部有少量黏液溢出，和患者溝通后為患者在局麻下行右眼淚囊-鼻腔吻合術，將淚囊切開后和鼻黏膜吻合，沖洗淚道通暢。
在淚囊-鼻腔吻合術后1周，患者右眼行淚囊，鼻腔吻合的切口愈合好，拆除皮膚縫線，淚道沖洗通暢。右眼仍無光感，結膜傷口愈合好，角膜、鞏膜傷口閉合好，角膜水腫消退，前房積血吸收，深度恢復正常，晶狀體混濁。行B超檢查顯示玻璃體腔積血，結構不清，視網膜脫離。和患者溝通后為患者行晶狀體切除、玻璃體切除探查術，術中清除玻璃體腔積血，復位脫離的視網膜并行眼內激光光凝、硅油填充。術后第2天，患者右眼視力光感11 m，眼底視網膜復位好。術后1個月，右眼視力恢復到手動11 m。眼底視網膜復位好，淚道沖洗通暢。
討論
慢性淚囊炎是農村一種常見的眼病，2004年一份巴基斯坦的調查中顯示慢性淚囊炎的發病率為1%，我國2007年對河北平鄉縣40歲以上人群進行調查，顯示發病率為0.6%。與急性淚囊炎不同的是慢性淚囊炎的主要感染細菌為凝固酶陰性葡萄球菌，并且對很多抗菌素不敏感。很多眼科醫生把慢性淚囊炎比作眼球旁的“定時炸彈”，常規行角膜和內眼手術時術前都要行淚道沖洗檢查，如果有慢性淚囊炎則先治療淚囊炎再行手術，但在慢性淚囊炎患者角膜受損或者出現開放性眼外傷時，很可能會發生感染性角膜潰瘍甚至化膿性眼內炎而導致災難性的后果。
在一些不發達地區，許多老百姓并不能深刻認識到這個問題，慢性淚囊炎患者很少能接受醫生的建議及早行手術，還有部分患者感覺不影響看東西而從未就醫，給自己留下隱患。陶海曾報道了一例有慢性淚囊炎患者，眼角膜被飛起的木屑打傷，傷口并不深，但最終出現細菌性角膜炎、角膜潰瘍穿孔而失明。我們在臨床中也曾遇到過類似病例，雖經全力救治，最后還是發生化膿性眼內炎而導致眼球萎縮。因此，一旦慢性淚囊炎患者遭遇眼外傷，特別是開放性的眼球外傷，一定要提高警惕并竭盡全力進行救治。
我們救治的本例患者眼球是在鋤地時被飛濺異物致傷，雖然異物沒有進入眼球內，但傷口已經到眼后節區域，即使沒有慢性淚囊炎傷情也屬于比較嚴重的眼外傷。所幸傷口在眼球顳側，沒有直接和內眥部排膿的區域接觸。在救治初期，我們通過各種手段盡量減少慢性淚囊炎產生的膿性分泌物對傷口的污染：首先通過抗菌素溶液大量沖洗清除結膜囊內污染物；其次盡可能清除傷口內和脫出的眼內組織，徹底清創；然后用結膜覆蓋角鞏膜傷口，形成一道抵抗污染的防御屏障，縫合結膜傷口時和角鞏膜傷口錯開位縫合，減少污染通過傷口進入眼內的概率；在術畢時不像常規眼外傷手術用液體或者其他恢復前房，減少污染物進入眼內的可能。最后通過熱灼暫時封閉淚小點，暫時隔離污染源頭。即使球結膜下注射抗菌素在常規手術中已經不推薦使用，為了加強抗感染，我們為患者結膜下注射了抗菌素。
術后聯合應用抗菌素并頻繁點眼、抗菌素眼膏遮蔽內眥部以盡量減少感染發生的可能，在術后3 d沒有明顯內眼感染征象時及時行淚囊-鼻腔吻合術以徹底清除污染的根源，為內眼的第2次手術爭取到機會，不但保住了眼球，而且獲得一定視覺功能。當然，由于慢性淚囊炎的存在，一期手術無法做得細致，甚至要盡量去除脫出的原本應該保留的眼內組織，致使最終視覺功能恢復有很大影響。但總體而言，清除這些污染的眼內組織減少了化膿性眼內炎發生的可能。
合并慢性淚囊炎的開放性眼外傷患者大多治療結果很差，文獻報道的也非常少，因此如何救治并沒有明確規范。所以在遇到開放性眼球外傷患者合并慢性淚囊炎時，我們不能輕易放棄，而要盡最大努力去做好每一個細節，盡量去除感染因素，以挽救患者眼球，在此基礎上進一步挽救患者的視覺功能。當然，在臨床工作和日常生活中要盡量通過各種方式向群眾普及慢性淚囊炎的危害，提高廣大群眾的健康意識，把危險及早控制在萌芽狀態。