背景
患者，女，61歲，因晚飯后快速發作嚴重上腹痛來到急診科。疼痛持續不斷并輻射到右肩。
患者使用過泡騰抗酸劑/止痛片和甘油栓；然而，盡管有正常的排便，患者癥狀沒有任何緩解。因背部痙攣她還在家中使用了氫可酮和安定，但疼痛持續加重。她感到惡心并彎腰在廁所嘔吐時，她感到頭昏眼花，并有暈厥發作，頭撞到了浴缸上。患者沒有任何的血便或黑便。
目前，患者嘗試移動時會引起嚴重的腹痛。患者持續感到惡心但不再有嘔吐。她感到輕微的頭暈。否認有任何胸痛或心悸，無發燒癥狀。
患者的病史：丙型肝炎，在3年前接受了干擾素α治療；焦慮；慢性下腰痛和高血壓。她的手術史：15年前實施了闌尾切除和子宮內膜切除。
患者用藥史包括賴諾普利，地西泮和氫可酮。她以前是一個酒鬼，但已經戒酒5年多了。
體格檢查
患者檢查時出現不適。體征顯著，快速心率：112次/min和低血壓的96/48 mm Hg。其他生命體征包括體溫：36℃；呼吸頻率：18次/min；呼吸的室內空氣氧飽和度為98%。右前額有極小的軟組織腫脹，一個小瘀斑。心音快速而無雜音。雙肺聽診清晰。
腹部彌漫性壓痛，右上腹最為嚴重，伴有陽性防守和反跳痛。下腹觸診時右上腹疼痛增加。無腹脹或腹水。無肝腫大、可捫及的搏動性腫塊和雜音。徑向和足背動脈搏動雙側相同。
患者靜脈滴注1 L的生理鹽水，心率和血壓有所改善。靜脈注射嗎啡多劑暫時緩解她的疼痛，但壓痛無改善。
一個垂直的胸片和三視圖腹部平片正常，沒有可見的自由空氣或排便異常。化驗顯示臨界低血紅蛋白水平：11.5 g/dL和正常白細胞計數6.8 x 103個/μL。轉氨酶、膽紅素和脂肪酶水平正常。
腹部和盆腔的CT靜脈造影檢查（圖1）。
患者疼痛的原因是什么？
提示：患者的病史包含了一個可能的潛在原因
A 腹主動脈瘤破裂
B 膽囊炎
C 肝臟腫瘤自發性破裂
D 小腸梗阻
正確答案為 C 肝臟腫瘤自發性破裂 你答對了嗎
討論
腹部和盆腔的CT顯示在肝右葉圓頂有一4cm的異質性腫塊，有一小型高衰減區，表現為活躍的出血部位（圖1）。
高密度物質在肝臟周圍和右側膈肌的下方（圖2），沿右結腸溝向下延伸進入骨盆和血液流向一致。肝臟外觀異構提示肝硬化。
肝癌，或肝細胞癌（HCC），是一種原發性肝癌且在美國每100000人中就有5.2人發病。在80%的患者中，某種程度的肝硬化和酒精性肝硬化是在發達國家發病的主要原因。肝癌的其他原因包括慢性乙型肝炎或丙型肝炎病毒感染，α-1抗胰蛋白酶缺乏癥、血色素沉著癥和原發性膽汁性肝硬化。
藥物，如類固醇，毒素，如黃曲霉毒素（這是一種生長在儲存的谷物和花生里的霉菌），寄生蟲感染，如血吸蟲病也與肝癌有關。
肝癌在男性中極為常見，男性發生率是女性的3-4倍。臨床表現很少具有特異性，往往被肝硬化或慢性肝炎的背景所掩蓋。
如果肝硬化患者病情惡化，沒有其他解釋，應懷疑肝癌。
任何已知患有肝硬化或肝癌的患者出現急性腹痛，特別是當與低血容量或顯示有腹腔游離液體有關時，應懷疑肝臟腫瘤破裂。可通過超聲檢查，CT，或血管造影做出診斷。當成像無法輕松獲得，深度腹腔灌洗可以作為替代選項實施。在無創傷的情況下，有肝硬化病史的病人腹腔積血時，應考慮是由肝臟腫瘤破裂所致。然而，許多病例是在實施剖腹探查術時被確診的。
從廣義上講，三大治療手段有：經導管動脈栓塞術（TAE），肝切除術和保守治療。在急性期，TAE止血成功率很高（53%-100%）。它比開放手術方法的30天死亡率低（0至37%和28%-75%）。
對于明確的治療，分期肝切除術相比單級急救肝切除術具有較高的切除率（21%-56%和31%-13%）和較低的院內死亡率(0%-9%vs 17%-100%)。分期肝切除術有良好的生存率(1年,54.2%-100%;3年,21.2%-48%;5年,15%-21.2%)。急救肝切除術應為具有容易切除病變的、心血管狀態穩定的患者保留。
保守治療可用于狀態極差的患者。為大多數肝臟腫瘤破裂患者推薦的治療是TAE，其次是肝切除術（如果病灶可以被切除）。
只要肝臟腫瘤破裂患者接受TAE治療且腫瘤可以被切除，則患者生存率良好。在一項研究中，在肝臟腫瘤破裂后接受擇期肝切除術治療的患者和最初接受過TAE治療的患者中，1年，5年和10年累積生存率分別為90.0%,67.5%,和20.3%。不過，還有報道稱，早在肝臟腫瘤破裂發生三個月之前，已發生肝癌細胞腹腔內轉移。
此病例中，病人仍有復發性疼痛，只有對液體復蘇的短暫應答；因此，懷疑她有活動性出血。她被緊急轉移至手術室進行剖腹探查并實施肝腫瘤楔形切除術。考慮到病灶的周圍位置，手術切除優于TAE。可以發現患者只有一個小肝左葉，如果實施部分右肝葉切除術，她將無法存活。
超過1 L的血液和凝塊從腹腔取出。在肝穹頂可見明顯的出血性腫瘤。超聲檢查用于檢查腫瘤的邊緣，且這些邊緣已被標記。實施了楔形切除及大血管結扎。患者在手術過程中輸入了兩個單位的紅細胞且估計失血量約為600mL。
該腫瘤被送到病理學實驗室，確定為肝癌。患者術后情況穩定，進ICU時已拔管。她輸入了幾個單位的紅細胞。她住院期間并發快速心房顫動發作，靜脈注射了地爾硫卓滴。最終病情得到改善，自發的房顫也得到緩解，她出院時帶有普外科和消化科的隨訪指導。