病例介紹
患者女，36歲。右脛前褐色圓形斑塊漸擴大3年。2013年右下肢脛前被蚊蟲叮咬后出現紅褐色丘疹，無瘙癢及疼痛等不適，后皮損逐漸增多，擴大成片，中央皮膚變硬變薄，顏色加深，邊緣稍隆起，一直未予診治。自發病以來，無關節痛、發熱、口腔潰瘍、光敏感及口干等不適，既往體健，否認糖尿病及其他疾病史，否認家族中類似疾病史。
體檢：各系統檢查未見異常。
皮膚科檢查：右下肢脛前可見一15 cm × 10 cm類圓形褐色浸潤硬性斑塊，邊界清楚，稍隆起，中央稍凹陷，呈棕黃色，表面光滑有蠟樣光澤，毛細血管擴張明顯，無壓痛破潰。
輔助檢查：血尿常規、肝腎功能、電解質、血糖、甲狀腺功能均正常；皮損處皮屑真菌涂片及培養陰性。
皮損組織病理檢查：真皮纖維化明顯，皮膚附屬器減少，血管周圍見組織細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤，淺層可見肉芽腫樣結構和多核巨細胞，脂肪小葉間隔增寬。
診斷
類脂質漸進性壞死
專家點評
許陽 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院皮膚病學科
本例為較為典型的類脂質漸進性壞死（Necrobiosis Lipoidica，NL），臨床特征如下：（1）病史3年，蟲咬后起病；（2）皮疹特點為右脛前類圓形褐色浸潤硬性斑塊，界清，稍隆起，表面光滑有蠟樣光澤，毛細血管擴張，無壓痛破潰；（3）患者無合并系統疾病；（4）病理特征為真皮纖維化，血管周圍見組織細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤，淺層可見肉芽腫樣結構和多核巨細胞。結合臨床特點和病理結果診斷考慮為NL。
NL是個相對診斷不難，但病因以及治療均不易的疾病。諸多原因可引發多種病理生理過程，表現為相對統一的臨床特征，而治療則可針對病因機制中不同環節選擇不同方案。
1NL概況
1929年Oppehhein報道第一例與糖尿病并發的NL病例，1932年被命名為糖尿病性類脂質漸進性壞死（necrobiosis lipoidica diabeticorum，NLD）。1935年Goldsmith發現了NL可不合并糖尿病，1960年則正式更名為NL。
NL的診斷主要依據典型臨床表現和病理特征。臨床表現為硬皮病樣斑塊，好發部位為脛前、軀干、手臂、面部、陰莖以及頭皮。病理特征為真皮膠原纖維漸進性變性、壞死，淋巴細胞、組織細胞、多核巨細胞浸潤，構成肉芽腫結構。需鑒別疾病包括硬皮病、環狀肉芽腫及黃瘤病。
2循因論治的“因”
NL可與蟲咬、創傷及多種系統疾病有關，包括糖尿病、類風濕性關節炎、炎癥性腸病等。盡管病因不明，但其中可能相關病理生理機制如下：
（1）糖尿病微血管病變及血小板聚集：與糖尿病腎病、眼底血管改變相似的糖蛋白沉積于皮膚血管壁，引起微血管病變；
（2）自身免疫性血管炎：有研究發現NL真皮血管壁中存在免疫球蛋白、補體C3和纖維蛋白原沉積，血管炎癥可導致最終壞死表現；
（3）TNF-α加劇炎癥反應：NL患者血清及皮損中TNF-a水平均明顯高于正常；
（4）真皮膠原的異常與交聯：NL皮損中存在異常、交聯的膠原沉積，賴氨酸氧化酶表達增高，與膠原的交聯有關，這些可損傷一些末梢器官及加速老化；
（5）中性粒細胞移行受損：導致局部巨噬細胞聚集，進而類脂質漸進性壞死肉芽腫形成；
3詢因論治的“治”
總體而言NL臨床治療效果有限，目前缺乏大規模循證醫學證據證實的治療方案。與上述機制相對應的治療選擇包括：
（1）抗凝：常用藥物包括阿司匹林、雙嘧達莫、噻氯匹啶、已酮可可堿等，據有抗血小板聚集及減輕血液粘滯度作用；
（2）抗炎：常用藥物包括糖皮質激素、環孢素、鈣調磷酸酶抑制劑；
（3）抗TNF-α：噻唑烷二酮可抑制TNF-α生成，反應停可抗TNF-α，另外TNF-α拮抗劑及單抗如依那西普、阿達木單抗及英夫利昔單抗均報道治療NL有效；
（4）修復異常膠原：維甲酸類藥物可改善成纖維細胞功能，促進膠原再生；并且外用牛膠原對NL潰瘍亦有一定治療作用；
（5）活化中性粒細胞：粒一巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）可提高中性粒細胞和單核細胞數量并活化其功能，治療NL并促進潰瘍愈合。
此外尚有其他藥物治療有限的個例或小樣本臨床觀察研究。非藥物治療方法則包括光療及手術治療，后者多用于藥物及光療無效的患者。本例患者在選用抗炎治療即復方甘草酸苷口服聯合他克莫司軟膏外用后取得了一定療效。
綜上所言，NL診斷明確，但病因不定，治療方案可據不同機理選擇不同方案，但需與患者溝通明確，總體療效有限。