病歷資料
患者男，60歲，因“發現血糖高20年，雙下肢進行性乏力2月余”，于2013年12月17日轉入我院。既往糖尿病史１３年，日常口服“磺脲類”降糖藥治療（具體方案不詳），血糖控制欠佳。高血壓病史21年，口服“替米沙坦80mg qd”，血壓控制可。20年前因右小腿骨折于當地醫院行“切開復位內固定術”。2013年10月15日下班騎車回家途中自覺雙下肢乏力，可獨立行走，未予處理。幾天后乏力癥狀漸進加重，出現麻木、有“襪套感”、不能獨立行走，就診于當地醫院，查顱腦CT提示腔隙性腦梗死，腦白質脫髓鞘改變，按“腦梗死”治療，并給予諾和銳30 早15U、晚15U餐前皮下注射，控制血糖。治療中下肢乏力癥狀未能改善，進而出現雙下肢水腫。
入院自行杵拐杖步入病房，三餐后可扶病房走廊來回走動30min。近2月來，神志清、精神差、飲食較差、睡眠可、大小便正常、體重減輕２kg。查體示，身高165cm，體重65kg，血壓123/77mmHg，發育正常，神志差，營養不良，慢性病容，體形消瘦，心肺無特殊；腹軟，無壓痛，肝脾肋下觸及，腹水征（－）；四肢均呈指凹性水腫；閉目難立征（＋）；雙足背動脈搏動弱，雙足皮溫低；糖尿病神經系統五項篩查均異常。入院后各項檢查結果：血、尿、糞常規、電解質、腎功能、傳染病、凝血四項、自身抗體譜、皮質醇節律均未見異常。HbA1c 9.3％，總蛋白51.0g／L，白蛋白28.6g/L，血沉30mm/h（0～15mm/h）。神經肌電圖提示，四肢神經傳導障礙，雙下肢為重。
初步診斷：糖尿病周圍神經病變（DPN）。
治療措施：諾和銳30早20U、中6U、晚16U餐前皮下注射控制血糖；控制血壓維持原方案；改善神經系統癥狀：硫辛酸0.6g qd ivgtt、前列地爾10μg qd iv、甲鈷胺1000μg qd iv、依帕司他膠囊50mg tid po、長春西汀注射液40mg qd iv gtt；螺內酯20mg tid po、雙氫克尿噻25mg bid po；補充白蛋白。
入我院治療以來，四肢水腫逐漸好轉，乏力癥狀持續存在且逐漸加重，雙上肢出現無力，下肢無力癥狀進一步加重、不能杵拐站立，于入院第10天午餐時突發心慌、大汗、精神差，測血糖6.8mmol/L，血壓122/70mmHg，急診CT示雙側基底節區、放射冠腔隙性腦梗死。神經系統篩查均較入院時加重，腦脊液檢查結果提示蛋白‐細胞分離（表1）；電生理檢查提示多發慢性軸索性損害，運動誘發電位（SEP）提示上肢中樞運動傳導時間（CMCT）正常，排除中樞神經疾病，重復電刺激正常排除重癥肌無力；感覺神經定量提示四肢末梢神經感覺定量異常（表2） 。
結合以上檢查最終確診為糖尿病合并慢性炎癥性脫髓鞘性多神經病變（DM‐CIDP） 。 明確診斷后 ，在維持原治療方案不變的情況下給予靜注免疫球蛋白（IVlg ）治療 ，0.4 g／（kg · d）iv ，必要時給予甲潑尼龍輔助治療 。 患者由于經濟原因 ，轉回當地醫院治療 ，未遵以上治療方案（具體不詳） ，2月后因呼吸肌麻痹 ，呼吸衰竭死亡。
討論
CIPD是獲得性脫髓鞘性多發性神經病最常見的一種類型，是免疫介導的周圍神經病變，病因不明，發病率不足萬分之一，多見于男性，在超過65歲患者中，發病率增加1.5倍，且感覺、運動神經受損更重。目前，CIDP的診斷參考2014年發表于自然雜志的關于CIDP的診斷和治療綜述。
（1）癥狀進展超過8周；（2）近50%患者有典型臨床特征，包括對稱性近端無力、深腱反應缺失、感覺喪失累及遠端大纖維；（3）腦脊液蛋白‐細胞分離占所有CIDP患者的77%～95%；（4）電生理檢查提示，周圍神經傳導速度減慢、傳導阻滯或異常波形離散；（5）除外其他原因引起的周圍神經疾病；（6）糖皮質激素治療有效。
對于臨床上的非典型糖尿病神經病變（DN）患者，其神經癥狀與診斷不符，常規治療效果差，同時四肢出現慢性弛緩性無力，涉及運動神經元時，應考慮糖尿病同時合并非糖尿病性神經病變的可能，如DM‐CIDP。一項報告指出，與正常人相比，CIDP患糖尿病的風險增加了１１倍，但此研究僅應用了神經電生理檢查而無腦脊液的檢查結果，故結論存在爭議。
一項意大利的流行病學研究，以本國北部2區約433萬人為研究對象，結果顯示，在CIDP患者中糖尿病患病率為3.58/100000。DM‐CIDP與CIDP人群的平均發病年齡、性別分布并無差異。然而，與單純CIDP人群相比，DM‐CIDP患者從發病到確診的時間明顯延遲。Laughlin等研究了明尼蘇達州奧斯達姆縣1982～2000年的1581份病歷，對CIDP的發病率、患病率及是否CIDP患者更容易患糖尿病進行了調查。CIDP患者23例，DM‐CIDP患者僅1例，此研究得到的CIDP發病率、患病率與先前的研究基本一致，并未觀察到CIDP患者更易患糖尿病，要得到明確答案，仍需大規模的流行病學研究數據來支持。
DN累及不同神經時臨床表現多樣化，在此基礎上合并CIDP則其表現更為復雜，目前尚無確切的DM‐CIDP診斷標準。Dunnigan等將57例DPN患者、67例CIDP患者分別與67例DM‐CIDP患者進行了神經系統查體、神經電生理檢查及藥物治療的反應性的對比研究，結合先前的一些個案報道發現以下特點：（1）DM‐CIDP患者與CI‐DP患者的組織學特征類似，但DM‐CIDP患者有更嚴重的臨床表現和電生理改變，具有更高的下肢震動閾值和多倫多評分、近端無力和步態異常的患病率增加、神經傳導功能異常加重、軸突損失更嚴重、腓腸神經感覺傳導速度及振幅大大降低；（2）DM‐CIDP患者腦脊液蛋白含量稍高；（3）神經活檢的結果不支持二者鑒別診斷，因為DN患者多有脫髓鞘改變。
CIDP的治療方法主要包括糖皮質激素、IVlg與血漿置換等。而DM‐CIDP患者的治療仍存在一些爭議。研究表明，不論是否合并DPN，免疫調節治療對DM‐CIDP患者均有效。Jann等研究中，共有158例糖尿病患者，其中，合并CIDP者16例，用IVlg治療一個療程（1周）后，發現所有的DM‐CIDP患者均有不同程度好轉。Dunnigan等最新的調查顯示，CIDP和DM‐CIDP患者對丙種球蛋白、糖皮質激素、免疫抑制劑的治療應答率無顯著差異，但DM‐CIDP患者較CIDP患者的治療接受率低；兩者在治療緩解率上無明顯差異。研究表明，DM‐CIDP患者的治療緩解率與DN病程相關，治療緩解患者較無緩解患者CIDP病程短。很少有研究報道對DM‐CIDP患者使用血漿置換。
綜上所述，目前關于DM‐CIDP，國內尚缺乏大規模的流行病學調查及研究，本報告旨在提高大家對糖尿病患者中合并CIDP的認識，提高該病的診斷率和治療效果，以有效改善患者的預后。