患者，女，30歲，56 kg，因官腔粘連術后“宮腔粘連”入院，擬行腹腔鏡監護下宮腔鏡下粘連松解術。患者術前各項化驗檢查正常，肝腎功能無異常。既往無高血壓、心臟病、糖尿病史，無輸血史。2010年6月患者在腹壁預防性皮下埋植納曲酮長效緩釋劑。自訴其男友有吸毒史，父母為防止男友在其不知情的情況下偷偷給女兒用藥使其上癮，故預防性用藥。患者堅決否認有吸毒史，檢查患者肢體無吸毒體征（比如針眼、硬結）。
患者入室時BP 111/71 mm Hg，HR 67次/分，Sp02 100%。開放左上肢前臂靜脈通路，帕瑞昔布鈉40 mg靜脈推注。30 min后麻醉誘導：舒芬太尼10μg、丙泊酚80mg、瑞芬太尼80μg、羅庫溴銨40 mg順序靜脈推注，然后丙泊酚以30 ml/h、瑞芬太尼35 ml/h（濃度為20μg/ml的速度持續靜脈泵注，面罩給氧。患者入睡慢，有明顯體動，追加丙泊酚30 mg、瑞芬太尼40μg。患者入睡后面罩加壓給氧，意識消失后插入3號Supreme喉罩，無漏氣征象，通氣效果好。連接呼吸機，設定VT 400 ml，RR 15次/分。經臍進Trocar針時，ECG示心動過速，HR最快147次/分。立即靜推艾司洛爾30 mg，同時將丙泊酚上調至45 ml/h、瑞芬太尼上調至50 ml/h，追加舒芬太尼10μg。此間BP最高為152/105 mm Hg。PETC02由插喉罩后38 mm Hg逐漸升高至53 mm Hg。檢查發現患者上身胸部有大量汗液，無C02皮下氣腫現象。更換鈉石灰罐后PETC02逐漸降低至40 mm Hg左右。此時距離手術開始時間23 min左右，患者雙腳輕微活動，頭部有左右晃動，腹部有輕微呼吸動作，呼吸機報警顯示氣道壓力高。靜脈追加羅庫溴銨20 mg后上述現象消失。術中間斷兩次靜脈推注艾司洛爾20 mg，控制HR<90次/分。距離第1次追加羅庫溴銨后15 min左右，上述體動及呼吸現象又出現，遂再次靜脈追加羅庫溴銨30 mg。此后距離前一次追加肌松藥15 min左右，上述體動及呼吸恢復現象又反復出現2次。靜脈追加羅庫溴銨30、20mg，直至手術結束。
手術時間為74 min，丙泊酚用藥總量為760 mg，瑞芬太尼用藥總量為1520μg。術畢運至麻醉恢復室繼續觀察，給予新斯的明2 mg、阿托品0.5 mg。10 min后患者自主呼吸恢復，自主睜眼，拔除喉罩后面罩吸氧。此時患者意識清楚，追問既往病史堅決否認吸毒病史。患者對術中情況無記憶，無術中知曉征象。觀察10 min后安返病房。
討論
納曲酮作為阿片受體拮抗藥，一方面可以消除患者使用海洛因的欣快感，避免正性強化作用，另一方面可預防患者再吸時產生身體依賴，間接淡化對毒品的心理渴求，從生物醫學角度干預復吸和再成癮，降低復吸率，延長操守時間。但其片劑堅持率低，半年超守率僅為12%～30%。抗復吸特效納曲酮長效緩釋劑腹部皮下埋植術是近年來一項微創治療技術，每天自動定量緩慢釋放戒毒藥，包埋一次可持續釋放長達1年左右。該患者手術日期是2013年1月23日，距離皮下埋植術已有2.5年，術前未考慮納曲酮的作用會持續存在。
從患者臨床表現來看，常規劑量的麻醉鎮痛鎮靜藥已不能滿足手術需要，即便是手術刺激不強的腹腔鏡探查術、宮腔鏡手術。鎮痛鎮靜藥用量達到了常規用量的2倍，肌松藥為常規用量的3倍。該患者自己否認吸毒，術中出現心動過速、高血壓、出汗等應不是戒斷癥狀，考慮是納曲酮拮抗阿片受體，導致瑞芬太尼、舒芬太尼對β-內啡肽的調控失調，重建了前列腺素和兒茶酚胺的循環機制，患者痛閾降低，術前、術中使用的阿片類藥物均未達到應有的效能，疼痛刺激導致交感神經系統興奮，體內兒茶酚胺類物質大量釋放，機體代謝增強。
本病例中肌松藥作用時間也較短，而納曲酮是阿片受體純拮抗藥，二者之間是否存在某種作用，尚有待研究，可能與鎮痛鎮靜藥協同作用降低有關。此例患者自己否認是吸毒者，但對阿片類藥物呈一定耐受性，不排除患者極力隱瞞吸毒史。其麻醉處理有一定的特殊性。從麻醉選擇上如果能復合椎管內麻醉，術中鎮痛鎮靜藥、肌松藥用量應該更容易控制。也可嘗試復合吸入麻醉，術前、術中輔以氯胺酮或帕瑞昔布鈉，對完善麻醉和鎮痛均有益處。長效納曲酮栓劑在腹部皮下脂肪包埋，能否維持標定的作用時限未見有報道。由于各種原因導致栓劑形成包塊延緩藥物吸收，對于此類患者，臨床麻醉處理時應按照吸毒患者麻醉處理原則執行，術前對患者進行充分全面的評估是做好術中麻醉管理的基礎。