骨不連（Nonunion ）是骨折后常見并發癥之一，發生率5％～10％，常難以實現正常的骨折愈合，給患者帶來極大的精神壓力和經濟負擔，是臨床治療的棘手難題之一。筆者自2013年1月至2013年9月采用經皮斷端擴新暨自體骨髓移植治療骨不連1例并進行隨訪，療效滿意，現報告如下。
臨床資料
患者，男，44歲，因被重約20kg鋼管從約100m高處砸傷左手致疼痛、流血、活動受限2h入院，入院檢查左手背皮膚自腕部向掌指關節背側潛行剝脫，呈大小約6cm×4cm的創面，創面污染重，軟組織挫裂重，可見部分背伸肌腱、掌骨、骨間肌及掌背血管外露，血管可見大段栓塞。活動性出血明顯，左手掌自腕部尺側斜行向近側掌橫紋遠端挫裂，創面不規則，大小魚際肌、掌腱膜、肌腱外露，尺側損傷尤重，左手各指除拇指外感覺減退或消失，第2～5指背伸活動消失，環指遠節指間關節屈曲障礙，中指、小指遠節指間關節屈曲消失。掌指關節及近節指間關節可部分活動。各指遠端皮溫低，血運差，毛細血管充盈時間延長。左腕部、前臂、肘后腫脹，肘后可及3cm×4cm的血腫。左橈骨下段壓痛明顯，可觸及骨擦感。左肘關節及腕關節活動部分受限。X線片示左手第2～5掌骨骨折，錯位明顯，軟組織腫脹，左橈骨下段橫形骨折。
入院診斷左手損傷，左第2～5掌骨開放性粉碎性骨折，左第2～5指伸肌撕脫損傷，左手背軟組織挫裂傷伴缺損，左中、小指指深屈肌腱斷裂，左環指指深屈肌腱撕脫損傷，左手骨間肌、蚓狀肌斷裂、挫裂傷，左手指掌側總神經、指背側總神經及指神經斷裂，左手指掌指總動靜脈、掌淺弓、掌深弓斷裂，左手掌軟組織挫裂傷，左大小魚際肌部分斷裂，左橈骨下段橫形骨折，左肘部軟組織損傷。入院后給予急診清創固定1周后左小指、環指缺血壞死，再次手術行左環、小指切除，左第5掌骨切除、左第4掌骨殘端修整、左橈骨下端切開復位固定術，左第2、3掌骨骨折端術后5個月無愈合跡象。術后X線片提示：骨折斷端存在間隙，骨痂很少或無，斷端分離，髓腔封閉，骨質疏松，無骨小梁形成，符合骨折不愈合診斷。
常規X線及心電圖檢查，了解骨痂生長情況，骨折內固定是否良好及心臟基本功能情況。選取適合體位，常規消毒鋪巾，1％利多卡因局部麻醉，透視下定位，斷端經皮針刀擴新，針刀鏟剝10刀，骨不連斷端創造新鮮微骨折面，留置無菌針頭于斷端間，無菌紗布覆蓋。嚴格遵循無菌原則。患者仰臥位，在髂前上棘后上方1～2cm處標記作好穿刺點標志，常規消毒皮膚，鋪洞巾，用2％利多卡因5ml行局部浸潤麻醉，骨穿刺針在標志點穿至松骨質后，用5ml注射器抽取骨髓，抽吸過程中，患者會感到骨內酸痛，囑其深呼吸即可耐受，邊抽吸，邊旋轉，重復旋轉抽吸骨髓2ml，將抽吸所得骨髓注入已擴新骨不連處。針刀擴新暨經皮自體骨髓移植治療后囑患者臥床休息。適當抬高患肢以利消腫。指導患者進行關節功能訓練及各指自主收縮鍛煉，預防血栓形成及肌肉廢用性萎縮。
術后2周，1、2個月觀察隨訪外骨痂和骨折線變化情況。骨折線定量標準：0分，骨折線清晰無變化；2分，骨折線開始變模糊；4分，骨折線模糊未消失，但出現較牢固的連接跡象；6分，骨折線已消失，骨折線被高密度骨痂取代；8分，骨髓腔密度開始減低；10分，骨髓腔處密度明顯減低；12分，骨髓腔完全再通。該患者術前骨不連端骨折線定量0分，1個月開始出現少量骨痂，2個月骨不連端見明顯骨痂生長，骨折線定量4分，4個月骨不連端骨折線消失，骨折線定量6分。依據療效評價標準：治愈，局部無壓痛、縱向叩擊痛，局部無異常活動，骨折斷端骨痂生長，骨折線模糊，上肢能平舉1kg達1min，下肢能連續徒步步行3min，并且不少于30步，連續觀察2周骨折處不變形；好轉，骨折復位欠佳，骨折斷端可見骨痂明顯生長，骨折線稍模糊，功能恢復尚可；未愈，無明顯骨痂生長，畸形愈合，髓腔封閉，無生長跡象，功能障礙。該患者骨折不愈合處獲得完全骨性愈合，臨床愈合時間2個月（見圖1）。治療過程中未出現針孔及深部感染。
討論
骨折愈合是復雜的骨再生過程，受患者體質，局部創傷條件、術中骨膜剝離程度、局部血液供應、內外固定牢固程度、感染及其他諸多因素影響，經歷血腫機化、纖維性骨痂、軟骨性骨痂、骨性骨痂等不同階段。愈合過程中某些因素干擾中斷骨折愈合過程將造成骨不連，延長患者傷殘時間，給患者生活、工作及社會造成極大負擔。
骨不連治療目前仍以機械固定結合植骨治療為主，輔以物理、注射治療。臨床中，大部分骨不連患者內固定無松動斷裂，僅表現為斷端不愈合，顯然，傳統的機械固定結合植骨治療費用高，創傷大，且將破壞已重新建立的局部血運，可能產生新的骨不連，需進行多次手術，對患肢功能造成嚴重影響。因此，遵循個體化原則，根據骨不連患者的具體情況，選擇適合的治療方法，獲得最佳的治療效果是對骨不連患者最佳的治療方案。筆者針對內固定無松動斷裂且斷端間隙小于0．50px的骨不連患者，采用經皮斷端擴新結合自體骨髓移植治療，取得較好的臨床效果。
骨髓中含有多功能骨髓基質干細胞，在適當環境中能分化為成纖維細胞、骨源性細胞、網狀細胞、脂肪細胞等，具有一定的誘導成骨作用。有學者利用自體骨髓移植治療骨不連，效果不理想，可能與所取骨髓內骨干細胞含量稀少，必須達到一定數量才有成骨作用有關。因此，有學者利用濃縮骨髓方法富集干細胞，希望增高干細胞濃度數量，增加成骨能力，但因需要大量的骨髓，造成取骨髓困難，難以得到廣泛推廣。
自體骨髓移植治療骨不連效果除與干細胞濃度有關外，還可能與骨不連喪失啟動骨折愈合的新鮮骨折微環境有關。針刀是傳統針刺療法與現代手術治療相結合的一種治療技術。本例在X線透視下對骨不連端反復搔刮，鏟剝，創造新鮮的骨折微環境而不破壞骨不連端已建立的血液供應，操作簡單、創傷小、出血少、感染機會少。
對內固定無松動斷裂的骨不連患者，利用微骨折技術，在局麻下利用針刀對骨不連斷端鏟剝擴新，在骨不連端產生微小骨碎屑，制造出類似新鮮骨折的局部環境，造成局部出血并形成血腫，重新啟動骨折愈合過程，同時經皮移植自體骨髓于骨不連斷端，補充能定向分化的骨髓干細胞，增高成骨效果，促進骨愈合。在臨床觀察中，2例3處骨不連斷端經皮斷端擴新結合自體骨髓移植治療后2個月內骨不連斷端均獲得臨床愈合，骨不連端骨痂明顯生長，骨折線模糊消失，無感染不適等并發癥發生，但觀察的臨床病例尚少，對骨不連間隙較大及骨不連時間較長等病例尚有待需進一步探索。
目前治療骨不連并無最佳惟一方法，而應根據不同患者的自身情況選擇適合的治療方法以獲得最佳的治療效果。本例作者認為，針對內固定無松動斷裂骨不連患者，經皮斷端擴新結合自體骨髓移植方法操作簡單，固定有效，骨髓移植取材方便，療效滿意，更符合BO保護局部生物學環境的治療理念，不失為治療骨不連的有效方法之一。