1臨床資料
患者男，56歲。四肢出現斑塊伴癢1個月。患者自訴1個月前雙足踝、膝關節、雙手背出現片狀紅斑塊，偶伴瘙癢不適，有輕微觸痛，否認有蟲咬、外傷及異物接觸史。后搔抓雙前臂伸側、雙下肢伸側正常皮膚后亦起紅斑，后逐漸變為堅硬斑塊，不能消退，無發熱、畏寒、午后潮熱及咳嗽等不適。患者曾于外院經地塞米松靜滴治療4d，全身皮疹完全消退。停藥后原皮疹再發，未予特殊治療。期間，左足踝斑塊逐漸自行消退，其余部位斑塊顏色加深，遂收入本科。皮膚科情況:雙前臂伸側、雙手背雙下肢伸側、雙膝關節、右足踝部可見片狀暗紅色斑塊，質硬(圖1)。雙脛前紅斑壓痛(+)。家族中無類似疾病史。入院后查血液分析:白細胞5.25×109/L，紅細胞3.99×1012/L，血紅蛋白126g/L，紅細胞壓積36.4%，單核細胞百分比12.8%。免疫功能:補體C40.496g/L，C反應蛋白36.20mg/L，血沉儀器法64mm/h。血管緊張素轉化酶(ACE)水平升高。ＲF，IgE，電解質分析，肝功能，腎功能，心電圖，大便檢查及尿液分析，外周血涂片，免疫固定電泳，抗自身抗體，結核菌素試驗均未見異常，并排除結核感染。左下肢斑塊組織病理示:表皮大致正常，真皮及皮下脂肪小葉內可見組織細胞及多核巨細胞組成的上皮樣結節，中央可見纖維素樣變性(圖2);PAS染色(－);抗酸染色(－);DIF:IgG(－)，C3(－)，IgA(－)，IgM(－)。皮膚病理診斷:皮下型結節病。進一步檢查胸部CT示:①雙肺間質性炎癥;②雙側腋下及縱隔內淋巴結增大(圖3)。肺通氣功能檢查:限制性通氣功能障礙。入院后擬給予潑尼松30mg，1次/d口服，患者拒絕治療。遂給予局部對癥治療:紅光LED照射，局部皮損外敷消炎膏，治療約半月，紅斑顏色較前變暗，但斑塊面積及硬度較前無明顯變化，2個月后電話回訪亦無明顯改變。半年后患者電話告知原有皮損部分消退，未遺留明顯痕跡，仍有少量新的皮下斑塊不時出現，但較前明顯減輕。現患者仍在隨訪中。
圖1a 雙下肢皮損;圖1b 雙手背皮損
圖3a～3b胸部CT圖像
HE×20;HE×40;HE×100;HE×200圖2患者皮損組織病理
2討論
結節病是一種原因不明的以非干酪性壞死性肉芽腫為病理特征的系統性疾病。結節病的病因目前尚不清楚，可能與結核桿菌、伯氏疏螺旋體、肺炎衣原體感染有關以及理化環境因素造成等，但至今缺乏確切的證據。本病常侵犯肺、雙側肺門淋巴結，臨床上90%出現肺部病變，其次是皮膚和眼的病變，淺表淋巴結、肝、脾、腎、骨髓、神經精神系統、心臟、腎臟等幾乎全身每個器官均可受累［1］。20%～35%的患者可出現皮膚改變，這可能是該病首發或是唯一的臨床表現［2］。本病皮損類型也較多，除了特異性的結節、斑塊、凍瘡樣狼瘡和瘢痕樣結節等，其他還有色素減退斑、丘疹、潰瘍、銀屑病樣和魚鱗病樣等［3］;此外黏膜病變也不少見，為針頭大小的丘疹，也可融合成扁平斑塊，硬腭、舌、頰黏膜、咽后壁均可受累。有時各種類型皮疹可同時存在構成混合型，給臨床診斷帶來一定的困難。
皮下型也稱為Darrier-Ｒoussy型，很少見［4］。皮損約0.5～3.0cm，為無痛、堅實的深在性皮下結節，正常膚色或淡紫色，可移動。皮損好發于軀干及肢端，偶見于面部。組織病理學檢查對診斷是必要的。此型一般見于中年人，常伴有系統性損害。90%患者發生肺部受累，故結節病的診斷應根據臨床表現、胸部X線征象、血清生化檢查、免疫學指標、支氣管肺泡灌洗液(BALF)、67Ga(鎵)肺掃描等檢查進行綜合判斷，但最后確診依賴于病理學檢查［5］。結節病的胸部表現應分為5期，其中肺內結節病Ⅰ期2年內自行消退占80%，而Ⅱ期患者病變2年內自行消退占30%～65%，Ⅲ期患者發生嚴重的肺損害，預后最差［5］。
本例患者肺部雙肺間質性炎癥，縱隔內淋巴結增大，伴限制性通氣功能障礙，皮膚組織病理檢查示:表皮正常，真皮及皮下脂肪小葉內可見組織細胞及多核巨細胞組成的上皮樣結節，中央可見纖維素樣變性。本病需與轉移性Crohn病、某些形式的皮膚結核、痛風、類風濕結節和深部真菌病相鑒別，已行抗酸及PAS染色排除結核及異物肉芽腫類疾病，患者肺部CT及結核菌素試驗已排除結核感染，血尿酸及類風濕因子均無升高亦可排除痛風、類風濕結節。且既往短期使用糖皮質激素治療效果好，目前診斷:皮下型結節病Ⅱ期;因患者拒絕口服糖皮質激素治療，出院后未予激素及免疫抑制劑治療，目前正在隨訪中。
有報道［6］稱結節病目前尚無特效療法，常用糖皮質激素，絕大部分結節病病人不經治療可獲自行緩解，總體愈后良好;但結節病的死亡率約為1%～4%，50%的患者有至少輕度的永久的器官功能受損。肺、心臟和中樞神經系統受累是主要原因。一般認為處于進展期、皮損分布廣泛的毀容性皮損應給予積極系統治療［7］，當然還有其他免疫抑制劑應用于結節病，如環磷酰胺、硫唑嘌呤、羥氯喹等，對大劑量糖皮質激素和一種免疫抑制無效的病人，可試用聯合治療［8］。最近用免疫抑制劑與激光聯合治療在部分患者中有效，腫瘤壞死因子(TNF)-α是參與結節病發病的一種重要的炎癥遞質［9］，近年來，TNF-α抑制劑有效治療本病的報道越來越多［10］。國外也有文獻報道使用光動力學療法(PDT)治療皮膚結節病療效理想且不良反應小［11］。
結節病作為易誤診的疾病，其臨床表現復雜多樣，缺乏特異性。臨床醫師應提高對該病的認識，治療后如果效果欠佳，一定要注意轉換思路，防止誤診誤治;結合臨床表現、影像學檢查加以區分，同時應盡可能進行病理學檢查協助診斷，以提高疾病的診治率。組織細胞瘤、尋常疣、尋常狼瘡等混淆，應注意鑒別。治療上則主要采取手術切除的方式祛除皮損，切除不干凈可導致復發，但往往不導致惡變。本例患兒因皮損生長迅速，且位于面部，影響美觀，家屬要求治療，采取較小皮損直接切除縫合，較集中的皮損予完整切除后行鄰近皮瓣轉移術治療。
參考文獻略。