患者男，65歲，因煤氣火焰燒傷全身多處1 h入院。入院時意識清楚，心率92次/min，呼吸18次/min，鼻毛燒焦，口咽部充血發紅，創面分布于面頸部、前后軀干、四肢等處，其中雙下肢創面呈焦痂狀、部分有樹枝狀栓塞血管。入院診斷：（1）燒傷總面積91%，其中淺Ⅱ度12%TBSA、深Ⅱ度18%TBSA、Ⅲ度61%TBSA。（2）中度吸入性損傷。根據參考文獻計算，該患者Baux指數為156，改良Baux指數為173，簡明燒傷嚴重度指數（ABSI）評分為17分。
入院后立即給予吸氧、右側股靜脈留置雙腔管補液、留置尿管、預防感染（靜脈滴注利奈唑胺600 mg、亞胺培南/西司他丁1 g，每12小時1次，連用10 d）、預防應激性潰瘍、哌替啶止痛及臟器功能保護（靜脈滴注烏司他丁30萬U，每8小時1次；鹽酸氨溴索300 mg，每12小時1次，連用10 d）等處理；雙上肢創面納米銀敷料包扎，雙下肢Ⅲ度創面環形切開減壓并外涂磺胺嘧啶銀粉暴露，面頸部、軀干外涂碘伏暴露，囑患者臥懸浮床。
傷后5 h行預防性氣管切開。于傷后6 h給予瑞代腸內營養乳劑（主要成分為蛋白質、脂肪、碳水化合物）適量鼻飼飲食，傷后第1、2個24 h分別鼻飼300、500 mL。患者休克期度過比較順利。傷后4 d，患者出現狂躁精神癥狀，胡言亂語，大聲喊叫，甚至從床上爬起。排除膿毒癥和藥物等因素引發后，經本院精神科醫師會診考慮系創傷后應激精神障礙的急性型。
在嚴密觀察呼吸循環良好的狀況下，采用微泵持續靜脈推注丙泊酚，劑量從80 mg/h逐漸增加到200 mg/h，患者安靜后以60 mg/h維持，使用丙泊酚28 h后患者精神癥狀消失，停用丙泊酚。傷后5 d患者出現氧合指數波動（200～300 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、呼吸大于28次/min等急性肺損傷癥狀，予呼吸機輔助呼吸，采用同步間歇指令通氣+壓力支持模式，呼氣末正壓設定為5～6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。
傷后6 d，行雙上肢削痂Meek皮片（自體頭皮）移植術（皮片擴展比1：6）。之后雙下肢繼續外涂磺胺嘧啶銀粉暴露干燥保痂。傷后8 d，胸部x線片檢查提示兩側肺部感染，連續5次經氣管切開插管吸痰行微生物培養，結果為白色念珠菌，對氟康唑及伏立康唑耐藥。
結合筆者單位的細菌耐藥情況，考慮患者為二重感染。逐步停用利奈唑胺和亞胺培南/西司他丁，給予米卡芬凈150 mg靜脈滴注，1次/d，共用8 d。復查胸部x線片示肺部感染消失，痰液細菌培養陰性。傷后20 d，雙上肢創面基本愈合，軀干及雙下肢暴露干燥、焦痂尚未溶解，遂行雙下肢Ⅲ度焦痂切除+Meek皮片（自體頭皮）移植術（皮片擴展比1：9），植皮面積近40%TBSA。術后16 d雙下肢創面愈合。
傷后39 d，行軀干殘余創面郵票皮補植術。傷后50 d創面基本愈合，傷后55 d患者痊愈出院。
討論
該例患者年齡65歲，按照《黎鰲燒傷學》劃分屬老年人范疇。老年人各臟器功能減退，嚴重燒傷后表現出高休克、高感染、高死亡的“三高”特點。有報道，ABSI≥12分的患者存活率小于或等于5%，改良Baux指數大于165的患者病死率大于98%。本例患者改良Baux指數、ABSI評分均較高，救治難度極大。
本例患者得以成功救治，以下幾項措施不可或缺：
（1）重視早期臟器功能保護與營養支持治療。在燒傷休克期即給予大劑量烏司他丁與鹽酸氨溴索聯合治療，聯用10 d，該方法對嚴重燒傷伴吸入性損傷患者的肺功能具有一定保護作用。傷后即給予腸內營養，做到零禁食，對防止腸源性感染起到一定作用。
（2）患者傷后早期出現精神障礙，住院期間多次血液及靜脈導管微生物培養持續陰性，可排除膿毒癥誘發，會診結果為創傷后應激精神障礙的急性型，應用丙泊酚治療后起到了較好的效果。
（3）早期囑患者臥懸浮床，對Ⅲ度創面的保痂起到了關鍵作用，干燥的創面有利于防止細菌生長和毒素吸收，使醫師對深度創面分批分次手術掌握了主動權。傷后3周內，在未發生感染和溶痂前行切痂植皮，獲得了較好的療效。
（4）Meek移植皮片的方法使皮片成活率大為提高，能夠及時修復創面避免引起各種并發癥。本例患者雖救治成功，但提示在嚴重老年燒傷患者早期救治中，應重視預防創傷后應激精神障礙，慎重掌握抗生素的強度和療程，避免出現肺部二重感染。